Ką reikia žinoti apie depresiją ir jos gydymo metodus

Kaip ir širdies bei kraujagyslių ligos, depresija tampa viena iš labiausiai paplitusių ligų. Skirtingų tyrėjų duomenimis, ja serga iki 20 proc. išsivysčiusių šalių gyventojų. Todėl labai svarbu, kad gydytojai gebėtų įtarti šią ligą, žinotų jos gydymo metodus bei laiku nusiųstų pacientą pas specialistą. Juk dažnai depresija tiek pačių ligonių, tiek aplinkinių vertinama kaip tingulys, blogas charakteris, išglebimas, egoizmas arba pesimizmas. Verta atsiminti, kad depresija – tai ne paprasčiausiai bloga nuotaika, o liga, turinti pakankamai aiškų biologinį pagrindą, kurią galima efektyviai išgydyti, nes žinomi veiksmingi jos gydymo būdai bei priemonės. Kuo anksčiau bus nustatyta diagnozė ir kuo greičiau pradėta tinkama terapija, tuo daugiau šansų, kad pacientas greitai pasveiks, liga nesikartos ir neįgaus sunkios formos, smarkiai sutrikdančios sergančiojo darbingumą, pabloginančios gyvenimo kokybę, dažnai lydimos noro nusižudyti. Taigi kokie yra depresijos diagnostikos kriterijai?

Depresijos diagnostikos kriterijai pagal Tarptautinės ligų klasifikacijos dešimtąją redakciją (TLK-10):

• Liūdna nuotaika, sumažėję interesai ir pasitenkinimas.
• Sumažėjusi energija ir padidėjęs nuovargis bei mažas aktyvumas.
Kiti simptomai:
• Susilpnėjusi koncentracija ir dėmesys.
• Sumažėjęs savęs vertinimas bei pasitikėjimas savimi.
• Kaltės ir bevertiškumo idėjos (net ir lengvos depresijos metu).
• Niūrus ir pesimistinis ateities įsivaizdavimas.
• Savęs žalojimo ar savižudybės idėjos arba veiksmai.
• Sutrikęs miegas.
• Sumažėjęs apetitas.

Paroksetinas (Seroxat®) – šiandien vienas iš plačiausiai vartojamų SSRI grupės antidepresantų dėl savo stipraus ir greito poveikio depresijai ir visiems 5 nerimo sutrikimams (generalizuoto nerimo, panikos sutrikimui, socialinei fobijai, potrauminio streso sutrikimui, obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui). Paroksetinas gerina miegą, bet nesukelia mieguistumo, apsaugo nuo depresijos atkryčių, nesutrikdo psichomotorinių funkcijų, jo gali vartoti žmonės, sergantys įvairiomis somatinėmis ligomis, kai kartu pasireiškia ir depresija. Vaisto patogu vartoti – jo skiriama vieną kartą per dieną, ryte. Paskutiniu metu pasirodė duomenų, kad Seroxat® apsaugo smegenų neuronų dendritus nuo atrofijos, kuri pastebima sergant depresija, taip pat normalizuoja depresija sergančių žmonių trombocitų funkciją, tuo sumažindamas įvairių širdies ir kraujagyslių ligų keliamą pavojų.

Nereikėtų užmiršti, kad depresija dažniausiai pasireiškia ne visais čia minėtais simptomais. Neretai pacientai ne pabrėžia savo blogą dvasinę būklę, o skundžiasi įvairiais kūno negalavimais. Tokiu atveju kalbama apie “maskuotą” depresiją, pasireiškiančią įvairaus pobūdžio ir lokalizacijos migruojančiais skausmais.

Depresijos gydymo metodai

Depresijos gydymo metodas parenkamas atsižvelgiant į ligos sunkumą, jos eigos ypatumus, vyraujančius simptomus. Pastaruoju metu daugiausia dėmesio skiriama medikamentiniam depresijos gydymui antidepresantais (AD), greta jo taip pat reikėtų paminėti ir kitus metodus, tai:

• Psichoterapija.
• Elektroimpulsų terapija (EIT).
• Transkranialinė magnetinė stimuliacija (TMS).
• Šviesos terapija (fototerapija).
• Miego deprivacija (gydymas nemiga).
• Fiziniai pratimai.
• Relaksacinio kvėpavimo technika (RKT).

Antidepresantai (AD)

Jų skiriama pacientams, sergantiems lengva, vidutine ir sunkia depresija. Šiandien yra didelis AD pasirinkimas. Jie skiriasi savo chemine struktūra, veikimo mechanizmais, sukeliamais poveikiais. Triciklių antidepresantų (TCA) (pvz., amitriptilinas, nortriptilinas, imipraminas, doksepinas) grupė gerai ištirta, žinomas jos veiksmingumas, teigiamos ir neigiamos savybės. Tai palyginti pigūs vaistai, todėl lengviau prieinami, tačiau jų vartojant dažnai pasireiškia nemalonių šalutinių poveikių (burnos džiūvimas, mieguistumas, vidurių užkietėjimas, svorio priaugimas, sąveika su kitais vaistais ir kt.), dėl to dalis ligonių nutraukia gydymą. Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) – citalopramas, fluoksetinas, fluvoksaminas, paroksetinas, sertralinas yra sąlyginai nauja AD grupė, veiksmingai šalinanti depresijos simptomus. Šios grupės vaistų paprasta vartoti (vieną kartą per dieną), be to, jie saugūs perdozavus (platus terapinis indeksas). SSRI šalutiniai poveikiai nestiprūs ir mažiau varginantys. Dėl savo privalumų jie tapo populiariais medikamentais gydant depresiją ambulatoriškai.

Depresijos simptomatika priklauso ne tik nuo serotonino, bet ir nuo kitų biologiškai veiklių medžiagų: noradrenalino bei dopamino cheminės pusiausvyros galvos smegenyse. Pagal poveikį šiems mediatoriams, be SSRI, būtų galima išskirti dar kelias antidepresantų grupes:

• NARI – noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai, pasižymintys selektyvumu noradrenalinui (pvz., reboksetinas).

• SNRI – slopinantys serotonino ir noradrenalino reabsorbciją (pvz., venlafaksinas).

• NDRI – noradrenalino ir dopamino reabsorbcijos inhibitoriai (pvz., buproprionas).

• SARI, serotonino-2 antagonistai/reabsorbcijos inhibitoriai (pvz., trazodonas). Lietuvoje kol kas nėra.

• NaSSA – noradrenerginis ir specifinis serotonerginis antidepresantas (pvz., mirtazapinas). Visi minėti AD panašiai veiksmingai gydo depresiją, tačiau skiriasi jų veikimo spektras (vieni labiau tinka esant nemigai, nerimui, kiti, atvirkščiai – kai vargina mieguistumas, energijos stoka). Be to, skiriasi AD nepageidaujami poveikiai bei jų sunkumas, tai labai dažnai ir lemia antidepresanto pasirinkimą. Kurį vaistą pasirinkti konkrečiu atveju, sprendžia gydantis gydytojas. Kai depresijos farmakoterapija nepakankamai efektyvi (pvz., dėl blogo vaisto toleravimo ar ligos rezistentiškumo), skiriama antidepresantų derinių ar gydymas sustiprinamas kitų grupių vaistais. Be abejo, reikšmingi ir nefarmakologiniai gydymo metodai ar jų derinimas su farmakologiniais.

Nuo seno depresijai gydyti skiriama ir paprastoji jonažolė (Hypericum perforatum). Jonažolė vartojama lengvai depresijai gydyti ir efektyvumu kartais gali prilygti antidepresantams, nors tai patvirtina ne visi tyrimai. Jos veikimo mechanizmas kol kas nėra visiškai aiškus. Gali būti, kad augale esančios veikliosios medžiagos slopina selektyvią serotonino reabsorbciją. Dalis tyrimų rodo, kad dar geresnių rezultatų buvo pasiekta gydant depresiją jonažolės ir valerijono ekstrakto deriniu.

Psichoterapija

Skirtingai nei gydant vaistais, psichoterapija numato daug aktyvesnį paciento vaidmenį. Ji padeda ligoniams išsiugdyti emocinės savireguliacijos įgūdžius ir ateityje efektyviau susidoroti su krizinėmis situacijomis.

• Kognityvinės terapijos tikslas – keisti depresijai būdingas negatyvias nuostatas, pasireiškiančias sergančiųjų polinkiu viską “matyti tamsiomis spalvomis”. Tai trumpalaikis gydymo kursas, kuris gali būti skiriamas tiek stacionare, tiek ambulatoriškai. Daug tyrimų patvirtino kognityvinės psichoterapijos efektyvumą, kartais net pranokstantį AD poveikį, silpnai ar vidutinio sunkumo depresijai gydyti. Be to, ji labai sumažina atkryčio riziką.

• Psichodinaminės psichoterapijos metu pacientas išmoksta adekvačiai save vertinti, suvokti vidinius pasąmonės konfliktus ir motyvacijas, galinčius lemti ir palaikyti depresiją.

• Nedirektyvi (dar kitaip – humanistinė) psichoterapija remiasi humanistinėmis Rodžerso, Maslou, Perlzo koncepcijomis. Jos metu pacientas išsako savo mintis ir jausmus, o terapeutas padeda jam geriau save suprasti. Dėmesys kreipiamas į esamą situaciją.

• Racionaliosios psichoterapijos tikslas – pašalinti iracionalias idėjas, išsakomas depresija sergančio paciento.

• Tarpasmeninė psichoterapija pagerina ligonio socialinę adaptaciją bei tarpasmeninius santykius, padeda jam išsakyti savo mintis ir jausmus, mažina uždarumą. Gali būti labai efektyvi esant socialinei dezadaptacijai. Kitos depresijos psichoterapijos formos yra šeimos konsultavimas bei grupinė psichoterapija (tačiau ne bet kokia, o skirta būtent depresija sergantiems pacientams) ir kt.

Apskritai psichoterapija ypač efektyvi esant lengvai arba mažajai depresijai, pasireiškiančiai bloga nuotaika ir kai kuriais somatiniais negalavimais, tačiau esant kartu vegetaciniams ir miego sutrikimams, vis dėlto geresnių rezultatų pasiekiama, kai ji derinama su medikamentiniu gydymu. Dabartinėje visuomenėje psichoterapija yra pripažintas pagalbos metodas esant įvairiems psichikos sutrikimams. Visa informacija, kurią psichoterapeutas sužino seansų metu, yra griežtai konfidenciali ir lieka paslaptyje. Kiekvienam žmogui būna situacijų, kai jam reikia pagalbos. Gebėjimas jos kreiptis ir priimti yra ne silpnumo, o brandos ir racionalumo požymis.

Elektroimpulsų terapija (EIT)

Ši terapijos rūšis depresiniams sutrikimams gydyti ypač dažnai buvo taikoma psichiatrijoje 1930-1950 m., vėliau ilgą laiką ji buvo nemėgstama dėl pačios procedūros ypatumų. Pastaruoju metu susidomėjimas šia terapijos rūšimi vėl atgimė. EIT dažniau taikoma ligoniams, kenčiantiems nuo sunkaus depresijos sutrikimo, esantiems specializuotose psichiatrijos ligoninėse, bei ligoniams, kuriems yra kontraindikacijų farmakoterapijai ar kai kitos terapijos rūšys nėra efektyvios arba nepakankamai efektyvios. EIT renkamasi tada, kai esant neefektyviai medikamentinei terapijai prarandamas laikas, kuris gali lemti ligonio gyvybę (kai šis atkakliai atsisako maisto, yra didelis savižudybės pavojus). Absoliučių kontraindikacijų EIT nėra, tačiau ją skiriant būtina paisyti sąlyginių kontraindikacijų. Ligonis tiriamas ir ruošiamas kaip operacijai, procedūra atliekama po bendrinės nejautros.

EIT veikimo mechanizmas galutinai nenustatytas. Turima duomenų, kad ji aktyvina dopaminerginę sistemą, veikia serotonino, noradrenalino receptorių sistemas; hormonų ir medžiagų apykaitą. Dėl to pagerėja nuotaika, padidėja motorinis aktyvumas. EIT greičiau nei antidepresantai pašalina vegetacinius depresijos sutrikimus.

Transkranialinė magnetinė galvos smegenų stimuliacija (TMS)

Elektros impulso terapijos ir TMS veikimo mechanizmas bei terapinis efektyvumas yra labai panašūs. Literatūroje galima pamatyti magnetinės galvos smegenų stimuliacijos pavadinimo santrumpą rTMS – tai reiškia tą pačią transkranialinę magnetinę stimuliaciją. Nustatyta, kad daugeliu atvejų gydant depresiją TMS veikia taip pat greitai ir efektyviai kaip elektroimpulsų terapija. Magnetinės stimuliacijos privalumais galima laikyti paprastesnę techniką ir didesnį saugumą. Labai svarbu, kad ją atliekant nereikia anestezijos ir nuskausminimo, ji atliekama ambulatoriškai, nesutrinka kognityvinės ligonio funkcijos. Procedūros metu magnetiniai impulsai daro poveikį smegenų bioelektriniam aktyvumui ir sukelia atitinkamų smegenų sričių neuromediatorių pokyčius. Taip normalizuojama biocheminė pusiausvyra smegenyse ir šalinami neuromediatorių disfunkcijos sukelti psichikos sutrikimai. Panašų poveikį turi ir elektroimpulsų terapija, tačiau magnetinis impulsas puikiai praeina pro kaukolės kaulus ir gali geriau paveikti reikiamas smegenų struktūras, o elektros impulsui sklisti gali kliudyti didelė kaulinio audinio varža. TMS saugumas ir greitas poveikis visų pirma buvo pritaikytas gydant depresiją ankstyvu pogimdyminiu laikotarpiu, kai dėl placentos pasišalinimo sukelto neuromediatorių sutrikimo didelei daliai pagimdžiusių moterų atsiranda depresijos simptomų, o ilgalaikio gydymo medikamentais norima vengti. Taip pat TMS efektyviai taikoma gydant rezistentiškas medikamentams depresijas ir dažnai taip pakeičia neuromediatorių funkciją, kad buvę neefektyvūs vaistai gali tapti veiksmingi.

Šviesos terapija

Sezoniškai besikartojančiai depresijai ir su ja susijusiems įvairiems somatovegetaciniams sutrikimams gydyti taikoma baltos ryškios šviesos terapija. Rudenį, pailgėjus tamsiam paros laikui, dalį pacientų ima varginti bloga nuotaika, mieguistumas dieną, padidėjęs apetitas bei kūno masė. Tokių ligonių kraujyje nustatoma didesnė melatonino koncentracija. Ilgėjant šviesiai paros fazei, simptomai susilpnėja. 1980 m. A.Levi padarė pranešimą apie melatonino blokadą ryškia balta šviesa. Gydymas remiasi jos poveikiu per akies tinklainę pogumburiui bei kankorėžinės liaukos ląstelėms. Fototerapijos metu ligonis kasdien, geriausia rytais, dalyvauja šviesos terapijos seansuose, trunkančiuose apie 60 min. Dėl šviesos poveikio mažėja melatonino koncentracija kraujyje, daugėja serotonino ir dopamino. Dėl to silpnėja depresijos simptomai bei su jais susiję vegetaciniai sutrikimai, pagerėja miegas.

Miego deprivacija

1966 m. W.Schulte depresijai gydyti panaudojo miego deprivaciją. Žinoma, kad sergant depresija labai dažnai pasireiškia miego sutrikimų: kinta jo struktūra, gylis, didėja ar mažėja motorinis aktyvumas. Subjektyvūs ligonių skundai sutampa su objektyviais pakitimais, nustatomais atliekant elektroencefalogramą (EEG) nakties miego metu. Gydant ligoniai nemiega visą parą (24 valandas). Paskui dvi naktis miega natūraliu miegu. Vėliau procedūra kartojama. Jei būklė pagerėja, tai kartojama tris kartus. Gydymas nutraukiamas, jei ligonio savijauta po dviejų seansų nekinta arba pablogėja. Būklei pagerėjus, rekomenduojama šį metodą taikyti du kartus per mėnesį. Teigiamas miego deprivacijos efektas ypač pastebimas esant melancholinei (net prilygsta antidepresantų poveikiui) bei adinaminei depresijai. Mažesnis poveikis esant asteninei ir/ar nerimastingai depresijai, taip pat negauta teigiamo efekto “maskuotos” depresijos metu. Miego deprivacija mažina depresiją bei didina gydymo antidepresantais veiksmingumą, tuo suteikdama galimybę labai sumažinti farmakologinių preparatų dozes. Geriausių rezultatų paprastai pavyksta pasiekti derinant miego deprivaciją ir antidepresantus.

Fiziniai pratimai

Reguliariai atliekami fiziniai pratimai arba jų derinimas su kitomis terapijos rūšimis pagerina ligonių, sergančių lengva arba vidutine depresija, būklę. Veikimo mechanizmas nėra iki galo aiškus, tačiau manoma, kad fizinis krūvis mažina stresą, taip pat veikia biologiškai veiklių medžiagų pusiausvyrą smegenyse.

Relaksacinio kvėpavimo technika (RKT)

Jei depresija lydima nerimo, pacientus tikslinga išmokyti RKT. Šis metodas apima psichinę bei raumenų relaksaciją, pasiekiamą kvėpavimo judesiais (santykis tarp įkvėpimo ir iškvėpimo turėtų būti 1:2), kai pamažu pereinama prie diafragminio kvėpavimo (kvėpavimo pilvu). Pastebėta, kad tai refleksiškai mažina tinklinio darinio, esančio smegenų kamiene, aktyvumą, todėl silpnėja psichinė įtampa bei nerimas.

Apibendrinimas

Atlikta daugybė tyrimų, patvirtinančių antidepresantų efektyvumą bei saugumą, tačiau farmakoterapija – ne vienintelis gydymo būdas. Būtina žinoti ir kitus, nemedikamentinius gydymo būdus, kurie ne tik patys gali palengvinti depresijos simptomus, bet taip pat dažnai sustiprina AD poveikį, leidžia sumažinti jų dozes bei išvengti gydymo nutraukimo.

Apsaugoti nuo depresijos gali padėti gebėjimas pasidalyti savo pergyvenimais, šilti santykiai šeimoje, mokėjimas paskirstyti siekius ir drąsa esant reikalui kreiptis pagalbos į specialistą.

gyd. Mindaugas JASULAITIS, dr. Julius NEVERAUSKAS

“Sveikas žmogus” 2003 m. Nr. 1