Doc. Arūnas Ščiupokas, Lietuvos skausmo draugijos prezidentas, KMU Neurologijos klinika, Skausmo gydymo poskyris

Kalbėti apie skausmo mediciną kaip apie savarankišką medicinos šaką Lietuvoje gal dar būtų per drąsu. Šiuo metu dar nėra pakankamai srities specialistų, juolab kad teisės aktuose dar nėra sąvokų lėtinio skausmo liga, skausmo gydytojas. SAM lygiu nėra sprendimų, reikalingų specialybei įteisinti bei skausmo medicinos paslaugoms teikti. Kita vertus, per šešerius Lietuvos skausmo medicinos draugijos veiklos metus padaryta nemažai.

Kuriama teisės bazė

2003 m. liepos mėn. 11 d. patvirtintas SA ministro įsakymas Nr. V-430 “Dėl invazinių skausmo malšinimo dienos stacionaro paslaugų suaugusiesiems ir vaikams teikimo sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų ir bazinių kainų patvirtinimo”. Šis įsakymas atvėrė kelią skausmo klinikoms ar skausmo gydymo poskyriams steigti. Šiemet tokios klinikos jau veikia ne tik Vilniuje (čia įsteigta 1994 m.) bei Kaune (nuo 2002 m.), bet ir Šiauliuose, Klaipėdoje, Panevėžyje.

Tačiau skausmo gydymo paslaugų teikimas dar nesureguliuotas, nėra aiškių ligonių atrankos kriterijų. Dar nėra sutvarkyti ir skausmo gydytojo specialybės įteisinimo reikalai. Šių metų balandžio mėn. įvyko Lietuvos skausmo draugijos (LSD) V suvažiavimas “Skausmo klinika-2004”. Priimtoje rezoliucijoje išdėstyta, kaip planuojama dirbti toliau, siekiant skausmo medicinos kaip savarankiškos srities pripažinimo bei įteisinimo. Beje, tik penkiose Europos šalyse skausmo medicina, galima sakyti, yra pripažinta.

LSD įsteigta 1998 m. Tais pačiais metais draugija tapo Europos skausmo draugijų federacijos nare. Svarbiausi šios organizacijos – Pasaulio skausmo asociacijos Europos padalinio – uždaviniai yra mokslo žinių apie skausmą kaupimas, sveikatos priežiūros specialistų mokymas, šiuolaikinio požiūrio į lėtinio skausmo ligą pateikimas visuomenei.

Skausmo gydymo aktualijos

Lėtinis skausmas – ne tik medicininis, bet ir psichologinis bei socialinis reiškinys. Būtina jį vertinti klinikiniu ir psichologiniu aspektais, įsigilinant ir suprantant subjektyvius asmens pojūčius. Tuo ši sritis artima psichologijai bei psichiatrijai. Svarbu, kad į skausmo klinikas patektų ligoniai, kuriems tokia pagalba tikrai būtina. Medikai dar ne visuomet tinkamai atskiria skausmo ligą, ir kol kas pacientų srautai nesureguliuoti. Tiek pirminės grandies gydytojams, tiek specialistams reikia žinių vadinamajai lėtinio skausmo ligos ribai nustatyti, t.y. kada ligonį reiktų nusiųsti pas skausmo gydytoją.

KMU Skausmo gydymo poskyryje taikomas esminis skausmo klinikos darbo organizavimo principas – daugiaprofiliškumas, t.y. dirba neurologai, anesteziologai – invazinių ir neinvazinių medicinos sričių gydytojai specialistai. Aktyviai bendradarbiaujama su kineziterapeutais. Nekoreguodami judėjimo aktyvumo, skausmo neįveiksime. Aktyvi raumenų veikla skatina endorfinų, kurie didina skausmo pojūčio slenkstį, sintezę. Siekiame, kad dirbtų ir psichologas.

Kol kas neišspręsta vaistų sergantiesiems skausmo ligomis gydyti kompensavimo problema

Kol “nėra” (juridiškai) skausmo ligos, suprantama, vaistai lėtinio skausmo ligoms gydyti nekompensuojami. Tačiau tai neteisinga ligonių, sergančių lėtinėmis ligomis, patyrusiųjų traumas ar po sudėtingų operacijų, atžvilgiu. Taigi dažnai jiems nesuteikiama veiksmingų medikamentinio skausmo malšinimo paslaugų. Pavyzdžiui, veiksmingas narkotinis analgetikas fentanilio pleistras Durogesic. Kol kas jis kompensuojamas tik sergantiesiems onkologinėmis ligomis. LSD rūpinasi, kad ir ne onkologiniam lėtiniam skausmui malšinti valstybė kompensuotų gydymą narkotiniais analgetikais. Tokia praktika taikoma daugelyje Europos ir pasaulio šalių. Be to, varginamiems lėtinio skausmo svarbu koreguoti lėtinio skausmo pojūtį centrinėje nervų sistemoje. Vartojami analgetikų adjuvantai: antidepresantai, antikonvulsantai, adrenerginių receptorių agonistai, miorelaksantai, anestetikai, NMDA antagonistai ir kiti medikamentai, veikiantys neuromediatorių lygiu bei jonų kanalų lygiu ir slopinantys skausmo pojūtį.

Patekusieji į skausmo klinikas ligoniai paprastai jau būna išbandę nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU). Pirminės grandies specialistams itin svarbu gerai diagnozuoti ir kontroliuoti ūminį skausmą, ypatingą dėmesį skiriant skausmo ligos išsivystymo bei skausmo, kaip simptomo, supratimui. Skausmo, t.y. nervų sistemos degeneracinės ligos, visiškai pagydyti dar neįmanoma. Lėtinio skausmo gydymas yra sudėtingas, reikalaujantis ne tik daug žinių, bet ir paciento bei gydytojo tarpusavio supratimo ir kantrybės.

Skausmas pripažintas kaip penktasis fiziologinis organizmo homeostazės žymuo, o JAV prezidento dekretu 2001-2010 metai paskelbti skausmo problemų šalinimo dešimtmečiu. Šis laikotarpis turi būti ir efektyvaus darbo vystant skausmo mediciną Lietuvoje metai.

Gyd. Vigintas Klezys, VUL Santariškių klinikų Nervų ligų skyriaus vedėjas

Šių metų gegužės mėnesį Vokietijoje, Manheime, įvyko svarbus renginys – 13-oji Europos insulto konferencija. Joje dalyvavo įvairių specialybių visų Europos ir kitų pasaulio šalių gydytojai – daugiau kaip 1000 žmonių. Plenarinių ir satelitinių posėdžių metu buvo nagrinėtos insulto etiologijos, patogenezės, diagnostikos ir gydymo taktikos naujovės, ekonominių veiksnių klausimai, apibendrinti kai kurių tyrimų duomenys. Buvo peržiūrėta insulto konservatyvaus ir operacinio gydymo taktika, pirminė ir antrinė insulto profilaktika.

Esminių insulto gydymo pokyčių nėra. Kalbant apie galvos smegenų infarkto gydymą buvo akcentuota, kad būtina palaikyti organizmo homeostazę. Pavyzdžiui, paminėta, kad gliukozės koncentracija kraujyje, viršijanti 8,50 mmol/l, blogina insulto prognozę, didina komplikacijų kiekį ir yra koreguotina insulinu. Nors tai tik stresinė organizmo reakcija į galvos smegenų insultą, tačiau korekcija insulinu reikalinga ir naudinga. Didesnę nei 37,5° C hipertermiją taip pat reikia gydyti. Atitinkamų priemonių rekomenduojama imtis ir kai kraujo prisotinimas deguonimi mažesnis negu 92 proc.

Veiksmingas gydymas yra intraveninė ir intraarterinė trombolizė audinių plazminogeno aktyvintojais. Tačiau abi šios priemonės visame pasaulyje ribotai taikomos dėl labai nedidelio terapinio intervalo: intraveninė trombolizė – 3 valandos nuo insulto pradžios ir intraarterinė – iki 6 valandų. Toli gražu ne visi ligoniai per tokį laiką patenka į stacionarą, ištiriami ir pradedami gydyti. Tačiau specializuotuose insulto padaliniuose ligonių, kuriems taikoma trombolizė, skaičius didėja. Jei pradžioje jis buvo apie 2 proc., tai šiuo metu jis padidėjęs iki 20 proc., o atskiruose centruose – net iki 30 proc. Kadangi laikas, per kurį ligonis pradedamas gydyti trombolize, yra labai trumpas, reikalingas nuolatinis gyventojų ir gydytojų švietimas. Tiek pacientai, tiek šeimos arba greitosios pagalbos gydytojai dažnai neįvertina simptomų, kurie paprastai būna labai nedideli: kurios nors kūno pusės tirpimas, judrumo sumažėjimas, kalbos sutikimai. Praėjus daugiau kaip 3 valandoms, intraveninės trombolizės neskiriama. Todėl buvo pabrėžta, kad tiek gydytojus, tiek gyventojus reikia visais būdais supažindinti su insulto simptomais, pabrėžiant, kad būtina skubiai kreiptis į gydytojus.

Jau įrodytas kai kurių neuroprotektorių veiksmingumas. Tiriamas trombolizės ir neuroprotektorių klinikinis poveikis skiriant jų kartu.

Kaip atskira problema buvo nagrinėjamas rezistentiškumas plačiai vartojamam aspirinui, kuris būna net 20-40 proc. atvejų. Jį išsiaiškinti padeda laboratoriniai trombocitų tyrimai. Esant rezistentiškumui aspirinui, rekomenduojama terapija klopidogreliu.

Konferencijos metu buvo pristatyti MATCH tyrimo, nagrinėjusio antrinę insulto profilaktiką po buvusio išeminio sutrikimo (praeinančio smegenų išemijos priepuolio, galvos smegenų infarkto, krūtinės anginos, miokardo infarkto arba galūnių aterosklerozės), rezultatai. Anksčiau atlikto CAPRIE tyrimo metu buvo nustatyta, kad pacientams, kuriems yra didesnė rizika, t.y. yra patyrę išeminių komplikacijų (MI, išeminį insultą, PSIP) ar serga diabetu, klopidogrelio (Plavix®) pranašumas, palyginti su aspirinu, yra daug didesnis nei bendrojoje populiacijoje, t.y., didėjant rizikai, didėja klopidogrelio pranašumas, palyginti su aspirinu. MATCH tyrime dalyvavo pacientai, kuriems buvo didelė rizika, t.y. patyrę išeminių komplikacijų (išeminį insultą, PSIP), sergantieji diabetu, hipertenzija, rūkantys, turintieji antsvorio ir yra kitų rizikos veiksnių. Prie standartinio gydymo klopidogreliu pridėjus aspirino, didesnio efektyvumo nebuvo, tačiau atsirado daugiau šalutinių poveikių. Taigi, remiantis MATCH tyrimo duomenimis, ligoniams, patyrusiems išeminį insultą ar PSIP, kaip standartinis antitrombocitinis gydymas turi būti skiriama klopidogrelio. Vertinant pagal atokiąsias gydymo ir sveikatos baigtis, tai, be kita ko, taupo lėšas.

Pranešime apie galvos smegenų kraujosruvų diagnostiką ir gydymo taktiką teigiama, kad pasikeitė kai kurios ankstesnės dogmos šiais klausimais. Daugiau kaip pusė ligonių, kuriems atsiradusi galvos smegenų kraujosruva, nesiskundžia galvos skausmais, nebūna sutrikusi sąmonė. Klinika dažnai pasireiškia ne staiga, bet per kelias minutes ar net valandas. Įrodyta, kad ligonio būklė paprastai blogėja po pakartotinio pakraujavimo, o mirtingumas dėl mažų naujai diagnozuojamų kraujosruvų yra labai mažas. Pabrėžta, kad didelį vaidmenį galvos smegenų kraujosruvai atsirasti turi staigus ir epizodinis arterinio kraujospūdžio pakilimas streso metu (buvo netgi atskirai išskirta “stomatologo kėdės kraujosruva”).

Yra kraujosruvų gydymo strategijos pokyčių. Netgi gilias kraujosruvas siūloma drenuoti stereotaksinių operacijų metu. Kraujosruvoms “suminkštinti” ir drenažui pagerinti, ypač intraskilvelinių kraujosruvų atvejais, siūloma vartoti trombolitikų. Įrodyta, kad ankstyvas kraujosruvos drenažas greitina atsinaujinimą. Kraujavimui stabdyti reikia anksti skirti koaguliacijos faktorių.

Ankstyva kraniotomija esant masyviai kraujosruvai efektyvesnė už drenažą.

Pažymėtas varfarino efektyvumas kardioembolinio smegenų infarkto atvejais sergant lėtiniu prieširdžių virpėjimu. Palaikant TNS (tarptautinį normalizuotą santykį) tarp 2 ir 3, varfarino efektyvumas buvo apie 70 proc. Aspirinas, skiriant 300 mg per parą, veiksmingas buvo tik 21 proc.

Atskirai nagrinėta karotidinės stenozės gydymo taktika. Jei simptominė stenozė yra 70-99 proc. ir nėra didelio neurologinio trūkumo, rekomenduojama karotidinė endarterektomija. Jei nėra didelio neurologinio deficito, o simptominė karotidės stenozė yra 50-69 proc., endarterektomijos klausimas sprendžiamas individualiai, ją rekomenduojama atlikti vyrams.

Kalbėta apie dekompresiją masyvaus galvos smegenų infarkto atvejais. Pažymėta, kad ji sumažina mirtingumą nuo 80 iki 30 proc.

Buvo atskiras pranešimas apie sunkių ir labai sunkių insultų gydymą specializuotame insulto padalinyje ir konstatuota, kad toks gydymas prognozės nepagerina. Iš to galima daryti išvadą, kad galbūt ir Lietuvoje būtų prasminga sunkius ir labai sunkius insultus, patikslinus diagnozę ir stabilizavus būklę, perkelti gydyti į apylinkės ar slaugos ligoninę.

Doc. Jūratė Macijauskienė, KMU Geriatrijos klinika

Renginiai. 2003 m. Kauno medicinos universiteto Geriatrijos klinika įsijungė į tarptautinį Europos Komisijos finansuojamą projektą ENABLE – “Technologijos, skirtos sergančiųjų demencija savarankiškumui didinti”. Pagrindinis jo tikslas – įvertinti, ar pagalbinių technologijų taikymas gali padėti spręsti sergančiųjų demencija bei jų globėjų problemas. Lietuvoje tiriamas trijų prietaisų (dienos-nakties kalendoriaus, daiktų ieškiklio, dujinės viryklės monitoriaus) naudojimo buityje veiksmingumas. Kitose šalyse tiriamos ir kitų prietaisų – automatinės lempos miegamajame, programuojamojo telefono, kompiuterinio gramofono bei prietaiso, primenančio išgerti vaistus, panaudojimo galimybės. Šiame projekte dalyvauja Jungtinės Karalystės, Airijos, Suomijos ir Norvegijos geriatrijos klinikos bei centrai. Daug dėmesio skiriama sergančiųjų demencija tyrimo metodologijai kurti ir tobulinti, vartotojų poreikiams įvertinti, taip pat gyvenimo kokybės ir etikos klausimams, testuojamų prietaisų kokybei tobulinti, tyrimo sąnaudų ir rezultatų analizei. 2003 m. kovo mėn., pradedant vykdyti šį projektą Lietuvoje, Kaune įvyko tarptautinis forumas sergančiųjų demencija priežiūros klausimams aptarti. Jame dalyvavo specialistai, besirūpinantys vyresnio amžiaus žmonėmis. Jau parengtos nacionalinės šalių ataskaitos, rengiama palyginamoji šalių-dalyvių ataskaita bei išsami išlaidų bei rezultatų analizė. Žurnalui “Dementia. The International Journal of Social Research and Practice” šia tema pateikti keturi straipsniai. Š.m. birželio 21-23 d. Osle (Norvegija) rengiama tarptautinė baigiamoji šio projekto konferencija “Ar gali technologijos padėti sergantiesiems demencija?”. Pakviesti dalyvauti praktikai ir mokslininkai iš 26 šalių. Šiame renginyje bus apžvelgti projekto rezultatai ir perspektyvos.

2003 m. birželio mėn. Salonikuose (Graikija) įvyko XIII Europos Alzheimerio asociacijos konferencija. 2004 m. gegužės 20-23 d. Prahoje surengta XIV šios asociacijos konferencija. 2004 m. balandžio mėnesį Lietuvos geriatrijos specialistai dalyvavo V Šiaurės jūros šalių demencijos mokslo grupės kasmetinėje konferencijoje. Šiemet joje nagrinėtos sergančiųjų Alzheimerio liga priežiūros ir paslaugų kokybės temos. 2005 m. konferencija įvyks Stirlingo universitete (Škotija), o Vienoje š.m. rugsėjį įvyks III Europos Sąjungos geriatrinės medicinos draugijos kongresas.

Pakito kai kurių vaistų skyrimo tvarka, kai kompensuojama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymu (2003 m. gruodžio 23 d. įsakymas V-576) buvo pakeista memantino skyrimo tvarka – papildžius LR Sveikatos apsaugos ministro 2000 m. liepos 4 d. įsakymą Nr. 382, vaistas skiriamas tik Alzheimerio ligai gydyti. Š.m. kovo 29 d. SA ministro įsakymu Nr. V-156 patikslinta kompensuojamųjų vaistų nuo Alzheimerio ligos skyrimo tvarka. Šiuo metu memantinas (Axura) kompensuojamas tik gydant sergančiuosius Alzheimerio liga, kai demencija yra vidutinė arba sunki (MMSE£20 balų) bei nėra kontraindikacijų.

2003 m. pabaigoje suteikti kodai geriatro teikiamoms konsultacijoms registruoti.

Doc. Arūnas Ščiupokas, gyd. Vigintas Klezys, doc. Jūratė Macijauskienė
“Gydymo menas” 2004 m. Nr. 7

Views All Time
Views All Time
2891
Views Today
Views Today
1
0 0