Psichosocialiniai veiksniai širdies ligų prevencijoje

Psichosomatinė medicina, psichofiziologija ir kiti panašūs mokslai, nagrinėjantys žmogaus psichikos funkcijų ryšius su somatiniais procesais, jau seniai nustatė, kad tam tikri psichologiniai ir socialiniai veiksniai gali būti susiję su ligų atsiradimu, eiga bei pasekmėmis. Literatūroje minimos įvairios ligos, kurių pradžiai a eigai gali daryti įtaką psichologiniai procesai – onkologinės, širdies ligos, taip pat diabetas, astma ir kt. Šįkart plačiau apžvelgsime psichosocialinių veiksnių ryšius su širdies ligomis. Nors įvairių ligų atveju dažniausiai veikia panašūs psichologiniai ir socialiniai faktoriai, ryšį su širdies ligomis verta analizuoti atskirai. Tai įmanoma dėl daugybės tyrimų, kurie skirti būtent širdies ligas veikiančių psichosocialinių faktorių nagrinėjimui.

Tyrimai

Keliamos įvairios hipotezės, bandančios paaiškinti, kaip ir kodėl psichologiniai faktoriai gali veikti širdies kraujagysles. Iki šiol nėra vieningų duomenų apie priežastis. Būtų neapdairu teigti, jog vienas ar kitas atskiras psichosocialinis veiksnys sukelia širdies ir kraujagyslių pakitimus. Visų pirma, dar nėra iki galo aiški priežastingumo kryptis. Pavyzdžiui, sergantiesiems širdies ligomis dažnai nustatoma depresija, tačiau ji gali būti tiek širdies sutrikimų priežastis, tiek pasekmė. Norint nustatyti psichosocialinių veiksnių poveikį širdies ligų atsiradimui, reikėtų atlikti sudėtingus, didelės apimties ilgalaikius tyrimus. Antra, psichosocialiniai veiksniai dažnai veikia kartu su kitais veiksniais, o ne po vieną, todėl pavienį veiksnio poveikį įvertinti sunku. Trečia, šių veiksnių poveikis dažnai būna netiesioginis, pavyzdžiui, vienas iš socialinių veiksnių – gyvenamoji aplinka – gali daryti įtaką ne patiems širdies sutrikimams, o medicinos pagalbos pasiekiamumui ir kokybei.

Apibrėžimas

Psichosocialinis veiksnys yra jungtinis terminas, apimantis psichologinių (pvz., nuotaikos) ir socialinių (pvz., stresas darbe) faktorių įtaką fiziologiniams procesams (pvz., aterosklerozei) (Hemingway, 1999). Su širdies ligomis dažniausiai siejami šie veiksniai: stresas, depresija, nerimas, pyktis ir savigrauža, taip pat socialiniai faktoriai – išsilavinimas, socialinė izoliacija, gyvenamoji vieta (Pickering, Phil, Clemow, Davidson ir Gerin, 2003; Jiang, Krishnan ir O’Connor, 2002; Smith, 2001; Bairey Merz ir kt., 2002 metaanalizės). Nors kiekvieną jų galime vertinti kaip atskirą veiksnį, gyvenime jie dažnai “persidengia”. Galime pastebėti, kad šių veiksnių prigimtis yra labai skirtinga ir įvairiai suprantama (pvz., stresas kaip dirgiklis ir stresas kaip reakcija arba nerimas kaip viena emocijų ir nerimas kaip sutrikimas), todėl vargu ar įmanoma pateikti bendrą paaiškinimą, kaip šie veiksniai gali būti susiję su širdies ligomis. Be to, gali būti analizuojamas minėtų veiksnių poveikis įvairiais etapais – iki atsirandant ligai, ligos eigai ar vėlesniems padariniams.

Praktika

Daugybė empirinių tyrimų įvairiose šalyse patvirtina, kad stresas, emociniai veiksniai bei socialinė aplinka yra susiję su didesne mirštamumo nuo širdies ligų rizika, didesne infarkto tikimybe ir neigiamomis operacijos pasekmėmis (Blumenthal ir kt., 2003; Elizur ir Hirsh, 1998; Appels, Golombeck, Gorgels, De Vreede ir Van Breukelen, 2002; Lauzon ir kt., 2003, ir kt.), tačiau praktikoje į tai menkai atsižvelgiama (Krantz & McCeney, 2002). Galima būtų nurodyti keletą priežasčių, dėl kurių vengiama taikyti elgesio keitimo strategijas. Visų pirma, emocinių ir socialinių veiksnių reikšmė širdžiai dažnai yra sumenkinama, todėl mažiau pastangų skiriama jų neigiamam poveikiui mažinti. Antra, elgesį yra sunku pakeisti (pavyzdžiui, mesti rūkyti ar išmokti adaptyvių streso įveikimo būdų), o dar sunkiau – šiuos pokyčius išlaikyti. Trečia, norint sėkmingų rezultatų, reikia ilgalaikio ir nuoseklaus komandos (gydytojų, slaugytojų, psichologų ir kitų sveikatos priežiūros darbuotojų) darbo. Gydytojai dažnai nepasiruošę arba tiesiog neturi laiko taikyti elgesio korekcijos metodų, tačiau dažniausiai būtent jiems tenka visa atsakomybė už pacientą. Be to, teigiamas rezultatas paprastai yra gana stipriai nutolęs laiko atžvilgiu, todėl nesukuria pakankamos motyvacijos nei terapeutui, nei pacientui. Kita vertus, tyrimai atskleidžia, kad psichosocialinės intervencijos sumažina blogų pasekmių tikimybę sergantiesiems širdies ligomis (žr. Schneiderman, Antoni, Saab ir Ironson, 2001). Kartais užtenka ir trumpų gydytojų rekomendacijų.

Kokią įtaką psichologiniai veiksniai turi širdžiai?

Dažniausiai nurodomi du būdai, kaip psichikos reiškiniai gali veikti širdį (Pickering ir kt., 2003). Pirma – tai žmogaus gyvenimo būdas. Žmogus gali būti aktyvus arba nuolat dirbti sėdimą darbą, jis gali atidžiai rinktis maisto produktus arba nuolat persivalgyti, su draugais jis gali dažnai išgerti ir parūkyti arba žiemą maudytis jūroje. Bet kokiu atveju gyvenimo būdas yra labiau psichologinė-socialinė nei fiziologinė sfera. Jau seniai žinoma, kad tris svarbiausius širdies ligų rizikos faktorius – cholesterolio kiekį kraujyje, rūkymą ir aukštą kraujo spaudimą – nulemia gyvensena. Keisdami gyvenimo būdą, galime koreguoti ir tam tikrus fiziologinius žymenis. Po širdies operacijų pakeisti netinkamą gyvenimo būdą yra labai pageidautina, tai pabrėžiama ir prevencinėse programose (Giedraitis, 2004).

Antras kelias, kaip psichika gali paveikti širdies patologijas, yra aiškinamas pasitelkiant streso sąvoką (Blumenthal ir kt., 1997; Pickering ir kt., 2003). Psichosocialinis stresas šiuo atveju suprantamas kaip įvairūs neigiami poveikiai, su kuriais susiduriame gyvenime. Stresas sukelia įtampą, pablogina nuotaiką, sutrikdo fiziologinius procesus. Streso poveikis ne visiems vienodas. Jis priklauso nuo stresoriaus – nuo to, kokia situacija ar įvykis paveikė žmogų. Tokie stresai, kaip uraganai, avarijos, skyrybos, paprastai stipriai sukrečia žmones, tuo tarpu neišlaikytas egzaminas yra mažiau traumuojantis patyrimas. Streso poveikis taip pat priklauso nuo subjektyvaus žmogaus vertinimo – jei vienam darbo praradimas gali būti ne toks reikšmingas, kitas gali tai vertinti kaip gyvenimo pabaigą. Trečias dalykas, nuo kurio priklauso streso poveikis, yra žmogaus pasirenkamos streso įveikimo strategijos. Vieni žmonės renkasi problemos sprendimą, kiti stengiasi sumažinti emocinę įtampą. Dar kiti neigia patiriantys stresą. Kiekvienas streso įveikimo būdas gali būti naudingas – tai priklauso nuo to, kokiai situacijai esant jis naudojamas. Streso poveikis priklauso ir nuo jo trukmės bei stiprumo. Sergantiesiems širdies ligomis pavojingiausias labai stiprus vienkartinis arba ne toks stiprus, tačiau nuolat besitęsiantis (lėtinis) stresas.

Stresas turi aiškų psichofiziologinį pagrindą, ir tai leidžia paaiškinti, kodėl streso patyrimas gali būti susijęs su didesne infarkto ar mirtingumo po operacijos tikimybe. Bairey, Dwyer, Nordstrom, Walton, Salerno ir Schneider (2002) nurodo tokį patofiziologinį kelią. Visų pirma, stresas skatina rizikos faktorių susitelkimą. Pavyzdžiui, darbo netekęs žmogus gali patirti depresiją, pradėti rūkyti, tapti pasyvus. Jis rečiau susidurs su bendradarbiais ir gali jaustis vienišas. Įvairūs rizikos veiksniai gali paskatinti aterosklerozės procesus, vystosi išemija, infarktas, mirtis. Stresas gali daryti įtaką kiekviename etape, pradedant tuo, kad jis skatina rizikos veiksnių susitelkimą, daro įtaką endotelio funkcijai, gali sukelti trombozę, o dar vėlesniais ligos etapais – pavojingas aritmijas. Žinoma, reikia atsižvelgti į tai, kad dažnai streso įtaka nėra lemiama, jis paprastai veikia kaip įtaką darantis faktorius.

Blumenthal ir kt. (2003), apie penkerius metus stebėję 817 pacientų po koronarinių arterijų operacijos, nurodo, jog depresija yra nepriklausomas didesnio pacientų mirtingumo žymuo. Pacientams, kuriems nustatyta vidutinė ar sunki depresija, yra daugiau nei du kartus didesnė mirties rizika nei depresijos nepatiriantiems. Jiang, Krishnan ir O’Connor (2002) metaanalizė leidžia daryti išvadą, kad depresija yra koronarinės širdies ligos išsivystymo rizikos veiksnys. Kaip depresija siejasi su didesniu mirtingumu, aiškinama netiesioginiu būdu – per depresijos sąsajas su kitais jau nustatytais rizikos veiksniais (pvz., rūkymu, per dideliu kūno masės indeksu ir pan.) bei tiesiogiai per depresijos ryšius su fiziologiniais žymenimis (padidėjusiu kraujo krešėjimu, virusiniais ir uždegimo procesais, padidėjusiu noradrenalino kiekiu plazmoje ir t.t.). Depresija trukdo pacientams vykdyti gydytojo nurodymus ir taip didina širdies įvykių pasikartojimo tikimybę (Whitmarsh, Koutantji ir Sidell, 2003).

Veiksmingos intervencijos

Aptarti psichosocialiniai veiksniai, kaip galime pastebėti, su širdies ligomis gali būti susiję tiesiogiai arba netiesiogiai. Pavyzdžiui, stresas ar stiprios emocijos gali tiesiogiai pakeisti fiziologinius procesus, o gyvenimo būdas ar gyvenamoji aplinka pirmiausia pakeičia žmogaus elgesį, kuris vėliau gali būti naudingas arba žalingas sveikatai. Paprastai sutinkama, kad įvairių psichosocialinių veiksnių poveikis yra ne lemiamas, o tik darantis įtaką ligų eigai bei pasekmėms, tačiau jis yra pakankamai didelis, kad į tai būtų atsižvelgta praktikoje.

Visų intervencijų bendras tikslas yra sumažinti neigiamą psichosocialinių veiksnių poveikį pacientui. Kokie būtų svarbiausi intervencijos etapai?

Pirmiausia, svarbu išsiaiškinti, su kokiais psichosocialiniais veiksniais, kurie didina riziką, susiduria pacientas. Reikia išsiaiškinti, kur ir kaip jis gyvena, ar turi artimų žmonių ir draugų. Svarbu pakalbėti apie patiriamą stresą, pasiklausti apie jo nuotaiką, taip pat nustatyti sveikatai kenkiantį elgesį (gyvenimo būdo ypatumus).

Antras etapas – tai informacijos suteikimas. Gali klaidingai pasirodyti, kad žmogus žino apie streso, rūkymo ar depresijos poveikį jo sveikatai. Paprastai šios žinios būna labai paviršutiniškos, ir žmogus jų sau nepritaiko. Išgirdęs konkrečius autoritetingo asmens (gydytojo, slaugo, psichologo) nurodymus, jis bus linkęs labiau juos vertinti nei užrašus ant cigarečių pakelių “Rūkymas sukelia širdies kraujagyslių patologijas”. Labai svarbu suteikti informaciją ir apie pagalbą bei jos būdus – kur ir su kuo jis gali aptarti savo problemas (jei žmogus, pavyzdžiui, yra prislėgtos nuotaikos, praverstų psichiatro konsultacija).

Vien informavimas apie psichosocialinius veiksnius nėra pakankamas, kad pacientas imtų keisti savo elgesį. Taigi paskutinis intervencijos etapas yra konkretūs elgesio keitimo būdai. Tai psichiatro konsultacijos, paramos grupės, laikymasis dietos, fiziniai pratimai, atsipalaidavimas, streso įveikimas, meditacija, mokymai apie sveikatą ir pan. Reikia sukurti pacientui motyvaciją nuolat teiraujantis apie jo pasiekimus, paskatinant jį toliau laikytis nurodymų.

Apibendrinimas

Psichosocialiniai veiksniai yra svarbūs kalbant apie širdies ligas, nors tiksliai jų poveikį sunku įvertinti. Vieni autoriai nurodo, kad jie sudaro atskirą rizikos veiksnių grupę, kiti juos laiko tik darančiais įtaką, papildomais faktoriais. Bet kokiu atveju yra nustatyta, kad gyvenimo būdas, stresas, depresija, nerimas ir socialinė aplinka yra susiję su pacientų sveikata, todėl į tai verta atsižvelgti. Norint sumažinti neigiamą psichosocialinių veiksnių įtaką, pirmiausia reikia nustatyti, su kokiais poveikiais susiduria pacientas, tuomet suteikti informacijos apie elgesio keitimo būdus ir pasiekiamą pagalbą ir galiausiai taikyti konkrečius metodus. Nors iki šiol psichosocialiniai poveikiai tiek gydytojų, tiek pačių pacientų vertinti gana skeptiškai, turimi duomenys skatina imtis prevencinių ir intervencinių priemonių.

Psichologijos magistrė
Marija Giedraitytė

“Gydymo menas” 2004 m. Nr. 10