Psichiatrija reformos kelyje

Iš sovietų laikų paveldėta psichiatrija gal ir patenkintų ortodoksiškai mąstančius profesionalus, tačiau platesniame kontekste vertintina kaip reikalaujanti gana gilaus reformavimo. Tai labai gerai supranta tarptautinė psichiatrų – reformatorių bendruomenė, apjungta vadinamos Ženevos iniciatyvos psichiatrijai tinklu. Ženevos iniciatyva psichiatrijai pirmame etape kūrėsi kaip organizacija, nukreipta prieš psichiatrijos panaudojimą politiniais tikslais socialistinio bloko šalyse. Vėliau, žlugus pasaulinei socializmo sistemai, Ženevos iniciatyva ėmė koncentruoti dėmesį ties psichiatrijos reformomis, ypač postsovietinėje erdvėje. Šiuo tikslu ji organizuoja įvairias kvalifikacijos kėlimo priemones, stažuotes, konferencijas ir pan., vienoje iš kurių Čekijoje, 2000 m. liepos mėnesį man teko dalyvauti. Savo mintimis apie aktualiausius psichiatrijos reformos aspektus Lietuvoje ir norėčiau pasidalinti.

1. Psichiatrijos humanizavimo imperatyvas. Istoriškai taip susiklostė, kad nesant gerų gydymo priemonių psichiatrinės ligoninės seniau atlikdavo daugiausia psichikos ligonių izoliavimo funkciją. Tai buvo savotiški kalėjimai sergantiems psichikos ligomis. Žinoma, ir santykiai tarp personalo ir pacientų bei tarp pačių pacientų neretai primindavo kalėjimo santykius. Pacientas būdavo sumenkinamas, į jo kaip piliečio teises bei teisėtus interesus būdavo neatsižvelgiama, gydytojai profesionalai viską spręsdavo savavališkai, partnerystės tarp profesionalo ir paciento iš esmės nebuvo. Vystantis demokratinėm visuomenės tradicijoms ši “profesionalų diktato” situacija Vakarų šalyse ėmė keistis į profesionalo ir paciento partnerystės santykius kai paslaugų vartotojas (pacientas) vis aktyviau pats apsprendžia savo gydymo poreikius ir užsitikrina savo kaip piliečio teises. Iš savo patirties galiu tvirtinti, kad Lietuvoje ši transformacija dar vis aktuali, dar nemažai kalėjimo tipo santykių recidyvų, kai psichikos ligonis iš pilnateisio piliečio paverčiamas savotišku “pastumdėliu”, nežinančiu savo teisių ir negalinčiu jų apginti.

2. Vartotojų dalyvavimas priimant sprendimus. Pats natūraliausias būdas pagerinti psichikos sveikatos priežiūros sistemos atitikimą vartotojų poreikiams yra vartotojų įtraukimas į sprendimų priėmimo procedūras visuose lygiuose. Pirmiausia, kiekvienas pacientas turi būti įtrauktas į sprendimus dėl savo paties gydymo. Reikėtų laikytis prielaidos, kad pacientas pats yra suinteresuotas savo išgijimu. Paprastai ligonis gerai žino kokie vaistai jam labiausiai tinka, todėl gydytojai visuomet turėtų skirti vaistus kartu su pačiu ligoniu. Galiu tvirtinti, kad didelė dalis man žinomų gydytojų Lietuvoje taip ir daro, tačiau neretai pasitaiko ir atvejų, kai gydytojas vienašališkai ir priverstinai skiria vaistus, iššaukdamas paciento slaptą pasipriešinimą ar net atvirą paskirtų vaistų vengimą. Šia prasme taip pat turi didelę reikšmę kvalifikuotas paciento informavimas apie visus teigiamus ir neigiamus skiriamo vaisto poveikius. Be to svarbu partnerystės pagrindu išsiaiškinti kokių kitų gydymo formų jis pageidauja, sutinka jis ar nesutinka, kad jo gydyme dalyvautų jo šeimos nariai ir t.t. Taip pat vartotojai turėtų būti aktyviau įtraukti į sprendimų priėmimo procedūras skyriaus, ligoninės , regiono ir net visos valstybės psichinės sveikatos politikos formavimo lygyje. Šiuo tikslu gali būti visuose lygiuose suformuoti valdymo organai, kurie įkomponuotų ir vartotojų atstovus. Vakaruose labai populiari vadinama tetralogo idėja. Tetralogas reiškia, kad sprendimus psichinės sveikatos priežiūros sistemoje suderintai priima keturios suinteresuotos pusės: visuomenės atstovai, profesionalai, vartotojai, vartotojų šeimos nariai. Dėja, Lietuvoje kol kas dažniausiai girdisi tik profesionalų monologas. Tetralogas reikštų, kad vartotojai būtų įtraukti į psichikos sveikatos priežiūros planavimą, valdymą ir suteikiamų paslaugų kokybės vertinimą.

3. Vartotojų pagalba sau ir vienas kitam. Labai svarbus psichiatrijoje yra pačių vartotojų aktyvumas įveikiant savo problemas. Įvairios vartotojų pagalbos sau formos (self help) yra populiarios jau ne tik Vakaruose , bet ir Lietuvoje. Veikia įvairūs vartotojų klubai, kuriuose patys pacientai tampa savotiškais terapeutais sau patiems ir vienas kitam. Šią klubų pagrindu grįstą vartotojų saviveiklą reikėtų remti ir vystyti plečiant jų funkcijas ir kompetenciją. Pavyzdžiui, daug kur Vakaruose veikia įsidarbinimo būreliai, klube pacientai gali pasimokinti ir užsienio kalbų, ir mokėjimo dirbti kompiuteriu. Labai gerai, kai tokių klubų pagrindu psichikos ligoniai gali tobulinti maisto gaminimo įgūdžius (kas numatoma daryti “Kūlgrindos klubo” pagrindu prie Vilniaus psichikos sveikatos centro), piešti, drožinėti, dainuoti, deklamuoti ir pan. Plečiant vartotojų klubų veiklą galima būtų įsivaizduoti ir pacientų teisių bei teisėtų ligonių interesų atstovavimą. Šia prasme būtų tikslinga, kad visi Lietuvoje veikiantys vartotojų klubai susijungtų į asociaciją ar kitokią organizaciją, pajėgią atstovauti visus psichikos ligonius aukščiausiame lygyje.

4. Psichoterapijos akcentas. Vienas iš dažniausiai pasitaikančių psichikos ligonių skundų yra tai, kad juos gydytojai “užgydo”, t.y. iš esmės paverčia invalidais dėl vaistų perdozavimo ir (arba) per ilgo laikymo ligoninėje. Iš tikrųjų nesunku suvokti, kad ilgas laikymas ligoninėje vien pasikliaujant vaistais veda į asmenybės degradavimą, nes tokiomis sąlygomis žmogus palaipsniui praranda naudingus socialinius bei profesinius įgūdžius bei ima sirgti “tinginio liga”. To pasekoje jis tampa nekonkurentabilus darbo rinkoje, o tai dar labiau skatina nuostatas į invalidumą. Štai kodėl labai svarbi yra psichoterapija visose jos formose. Iš esmės kiekvieno ligonio atžvilgiu turėtų būti taikoma individuali psichoterapijos programa, kurios tikslas – pilna paciento socialinė reabilitacija. Labai svarbu, kad būtų kuo platesnė terapijos įvairovė, atspindinti vartotojų poreikių įvairovę. Pavyzdžiui, Čekijoje darbo terapijoje neapsiribojama vien siuvimu ar drožinėjimu. Čia veikia platus spektras socialinių firmų su apsaugotomis darbo vietomis psichikos ligoniams. Veikia net kelios kavinės, kurias pilnai aptarnauja psichikos ligoniai su terapeuto pagalba. Gal ir Lietuvoje ši patirtis būtų naudinga? Bet kokiu atveju ligonis neturi būti paliktas vienas su tablete, jo atžvilgiu turi veikti išplėtota psichoterapijos programa, padedanti ir įveikti ligą, ir reabilituotis pilnaverčiam gyvenimui.

5. Socialinio darbo kokybė. Socialinio darbuotojo profesija yra pakankamai nauja Lietuvoje. Gal būt dėl to mūsų socialiniams darbuotojams trūksta reikiamos psichinės sveikatos priežiūros srityje kvalifikacijos. Mūsų socialiniai darbuotojai dažniausiai apsiriboja siauru spektru pareigų, tuo tarpu daugelis jų kompetencijoje esančių problemų lieka nepaliestos: socialinis darbuotojas paprastai nežino nei pacientų darbo, nei būsto, nei šeimyninių problemų. Žmogus papratai suserga psichikos liga ir kartu turi ištisą eilę problemų, kurios aštrina jo ligą arba trukdo pasveikti. Kartu ligoninėje jį supa ne visada suprantama ir skaidri aplinka. Visuose šiuose klausimuose socialinis darbuotojas turėtų būti tarpininku. Jis pirmas turėtų pasidomėti paciento problemomis, informuoti pacientą apie visas galimybes ir konkrečiai padėti pacientui. Vakaruose tai yra vadinama “atvejo valdymu” (case management) –socialinis darbuotojas tarpininkauja pacientui valdydamas visą jo aplinkybių visumą. Idealiame variante iškilus įsidarbinimo problemai socialinis darbuotojas tarpininkauja tarp paciento ir darbdavio, iškilus būsto problemai socialinis darbuotojas padeda spręsti šią problemą, esant reabilitacijos poreikiui socialinis darbuotojas padeda pasirinkti reikiamas reabilitacijos formas ir t.t. Dėja, iš savo patirties galiu tvirtinti, kad mūsų socialiniams darbuotojams iki tikros “atvejo valdymo” metodologijos yra gana toli. Nejaugi mūsuose tai toks sunkiai įkandamas riešutas?

6. Hospitalizacijos sąlygos. Kalbėti apie materialias sąlygas yra sunkiausia, nes jų pagerinimui paprastai reikia daugiausia resursų. Būtų nuostabu, jeigu mūsų ligoniai galėtų gydytis nedidelėse palatose po 2-3 žmones, tačiau ar gali mokesčių mokėtojai sau tą leisti ekonominių sunkumų metais? Tačiau yra problemų, kurias galima būtų išspręsti iš esmės ir be papildomų resursų. Pavyzdžiui, tikslinga būtų grupuoti ligonius pagal amžių ir (arba) temperamentą skirstant juos po palatas. Taip pat būtų gerai, jeigu visi, mėgstantys miegoti su muzika gulėtų vienoje palatoje, o mėgstantys miegoti tyloje – kitoje palatoje. Skyriuose būtų gerai padidinti vaizdinių priemonių kiekį būtinai sienlaikraštyje išvardinant pacientų teises. Žinant situaciją tuoletuose taip pat akivaizdu, kad atskirais atvejais reikalingas jų remontas suteikiant tuoletams estetiškai priimtinesnę išvaizdą. Apskritai hospitalizacijos mastai turėtų mažėti perimant dalį krūvio dieniniams stacionarams ir kitoms alternatyvioms gydymo formoms.

7. Bendruomeninės (alternatyviosios) psichiatrijos vystymas. Viena iš centrinių idėjų Vakarų psichiatrijoje yra paslaugų decentralizavimas vis labiau atsisakant stambių ligoninių ir vystant psichiatriją nevyriausybinių organizacijų pagrindu. Manoma, kad toks gydymas yra lankstesnis ir psichologiškai labiau priimtinas vartotojams. Kuriami įvairūs dienos centrai su plačiomis psichoterapinėmis programomis, kurios padeda įveikti ligą bei pilnavertiškai reabilituotis. Viena iš populiarių bendruomeninės psichiatrijos formų yra taip vadinami apsaugoti būstai. Perkamas arba išnuomojamas būstas (geriausia – atskiras namas) ir jame apgyvendinami pacientai, kurie lengvatinėmis sąlygomis gyvena kartu su terapeuto priežiūra. Toks apsaugotas būstas turi dvigubas funkcijas: iš vienos pusės jis veikia kaip gydymo įstaiga, iš kitos pusės – padeda spręsti pacientų būsto problemą. Būtų gerai, jeigu tokia praktika įgautų savo teises ir Lietuvoje. Galimas dalykas, kad būtų tikslinga tokius apsaugotus būstus pradėti praktikuoti kaimo vietovėje, arčiau gamtos. Kartu reikšminga ir tai, kad kaime tai ir gerokai mažiau kainuotų. Bet kokiu atveju bendruomeninė psichiatrija reikalauja tam tikrų investicijų, tačiau ji su kaupu atsiperka, nes mažina nedarbingų invalidų ir hospitalizuotų ligonių skaičių.

8. Destigmatizacija. Paskutinė problema, kurią norėčiau paliesti šiame rašinyje yra neigiamas visuomenės požiūris į psichikos ligonius ir tendencija jiems uždėti neigiamą “etiketę”, kuri vėliau sąlygoja įvairią diskriminaciją. Žinoma, stigmos problema atsiranda dėl to, kad dalis psichikos ligonių atlieka visuomenei žalingus veiksmus ir veikia nenusakomai. Tačiau verta žinoti, kad yra daugybė pereinamųjų stadijų tarp visiško sveikumo ir visiško išprotėjimo ir kad visiškai sveikų žmonių yra labai mažai, taip pat kaip ir visiškų bepročių. Dėl mažos dalies psichikos ligonių neturi kentėti visi. Turbūt ir nusikaltimų procentas tarp sveikų žmonių ir psichikos ligonių yra panašus. Be to, kaip rodo patirtis, polinkis į psichikos ligą yra labai dažnas neeilinio talento palydovas (prisiminkime kad ir M.K. Čiurlionio pavyzdį). Todėl siekiant pilnaverčio pacientų integravimosi į visuomenę reikėtų kovoti prieš stigmą, teigiamais pavyzdžiais suformuoti kitokį psichikos ligonio įvaizdį. Tuo labiau, kad daugelis ligonių iš tikro yra pajėgūs būti pilnaverčiais visuomenės nariais.