Medicinos etika

Gydytojas – vienintelis žmogus,
kuriam mes, nebijodami kritiško vertinimo,
drįstame viską sakyti apie save.
Hana Mur

Jau pats gydytojas yra vaistai.
Michailas Balintas

Kiekvieno gydytojo darbo tikslas ir esmė yra sergančio žmogaus gydymas. Gydymas skirstomas į etapus:

1. Premedicininis etapas. Į sveiko žmogaus gyvenimą lėtai atsėlina ar tragiškai įsiveržia simptomai. Jie trukdo jam gyventi. Dėl šių simptomų žmogus pradeda jaudintis ir galvoti, kas gi atsitiko? Sergu aš ar sveikas? Ką daryti? Eiti pas gydytoją ar ne? Ligonis fantazuoja, mąsto, yra susirūpinęs, girdi kaimynų, giminių patarimus. Liga dar neįsigalėjo. Įprasti šio periodo reiškiniai yra abejingumas ligai, minčių apie ją kratymasis, ėjimo pas gydytoją atidėliojimas. Tokio elgesio priežastis yra neigimo reakcija. Šiame etape ligonis kovoja su savo liga vienas arba palaikomas ne daug ką suprantančių artimųjų. Premedicininio etapo trukmė priklauso nuo ligos, jos progresavimo, nuo ligonio asmenybės, nuo jo išsilavinimo, nuo neigimo reakcijos intensyvumo ir pan.

2. Ambulatorinis etapas. Ligonis kreipiasi pagalbos į gydytoją. Priklausomai nuo ligos, ligonį gydo apylinkės gydytojas arba kitos specialybės gydytojas (poliklinikoje). Ligonis gydomas ambulatoriškai. Šiame gydymo etape veikia pagrindiniai gydytojo ir ligonio tarpusavio santykių dėsniai. Žymiai sudėtingesnis už kompleksinį ambulatorinį gydymą – trečiasis gydymo etapas. Jis sukelia daugiausia problemų.

3. Stacionarinis etapas. Kaip ir poliklinikose, ligoninėse yra visos galimybės atlikti sudėtingus diferencijuotus tyrimus, bet jau esant lovos režimui ir nuolatinei kontrolei. Dažniausiai ligonį paprasčiausiai “pameta” tyrinėjimų labirinte. Techniškai tyrimai atliekami labai gerai. Tačiau dėl daugybės šių tyrimų ligonis dažnai neturi “šeimininko”, jis niekam nepriskirtas. Ten, kur šį nepalankų faktą suprato ir kur iki šiol gyvos gydymo praktikoje humaniškos tradicijos, ligonis glaudžiai bendrauja su gydytoju, taigi turi tokį “šeimininką”. Medicinos psichologijos patyrimas visų pirma sukauptas kaip tik šiame gydymo etape.

4.Gydymas po ligoninės ( reabilitacija). Šiame etape ligoniui ko gero gydytojo pagalbos nereikia. Jeigu liga dar tęsiasi, tai reikalinga apylinkės arba kito poliklinikos gydytojo kontrolė, gali būti ir toliau gydoma. Tada ligonis vėl lanko polikliniką arba dispanserį.
2 – 4 etapai organiškai papildo vienas kitą, jie vienas kitam visiškai nepavaldūs.

Remiantis šiuolaikiniu medicininiu požiūriu, stengiamasi labiau suvienyti tris paskutiniuosius etapus, kad ligonio “šeimininkas” būtų apylinkės arba poliklinikos gydytojas.Tik tokiu atveju gydytojas gali sekti visus ligos etapus ir, esant recidyvams, laiku nustatyti diagnozę ir skubiai suteikti reikiamą pagalbą.

Nors pateikti etapai gali daug kuo sąlygoti paties gydymo ir santykių tarp ligonio ir ligoninės personalo pobūdį, vis dėlto čia esminiai santykiai tarp gydytojo ir ligonio. Šiuo požiūriu juos ir reikia nagrinėti. Santykiai, atsiradę tarp gydytojo ir ligonio, – efektyviausias ir svarbiausias gydymo psichologinis veiksnys.

Galima teigti, kad apylinkės gydytojas gyvena kartu su ligoniais. Taigi jis gali gauti tokių duomenų apie ligonį ir jo gyvenimo sąlygas, kokių, pavyzdžiui, negali gauti kitos specialybės gydytojas, pakviestas į konsiliumą, nes jis su ligoniu bendrauja labai trumpai. Apylinkės gydytojas susikuria gerą ligos atsiradimo ir progresavimo vaizdą. Pakviestas į konsiliumą specialistas gali padėti tik tuo atveju, jeigu jam pateikiami konkretūs ligonio stebėjimų duomenys. Pagrindinė taisyklė čia yra tokia: gerai pateiktas klausimas – geras atsakymas. Esant rimtam konsiliumui, teisingai parinkus klausimus, konsultuojantysis gydytojas gali susidaryti nuomonę apie ligonio tiesioginio gydytojo patirtį, kuria remdamasis jau gali panaudoti savo žinias ir patyrimą. Kitaip sakant, šiuo atveju svarbiausia sąlyga yra teisingas abiejų gydytojų tarpusavio supratimas. Konsultacija yra ne tik pasitarimas, bet ir pasidalijimas įspūdžiais, patyrimu. Tai ir yra gero konsiliumo paslaptis.

Gydytojo darbas susideda iš trijų etapų:
1.Ligonio nusiskundimų išklausymo.
2.Ištyrimo ir diagnozės.
3.Gydymo priemonių parinkimo ir gydymo.

Ligonių, patekusių pas gydytoją, psichinė būklė atitinka pradinį, premedicininį ligos etapą. Jį kankina tūkstančiai klausimų ir abejonių:
“Kuo aš sergu?, “Kas bus”? Šiuo atveju “oficialus” metodas yra tai, kad gydytojas, remdamasis savo žiniomis ir savo sąžine, apklausia ligonį. Protingai mąstantis gydytojas diagnozę formuoja jau rinkdamas anamnezę. Logiška, tikslinga apklausa iš tikrųjų reikalinga, tačiau nepakankama. Labai svarbu išklausyti ir nevaržomą klausimais ligonio pasakojimą. Mokėjimas išklausyti ligonį yra nepaprastai svarbus užmezgant su juo kontaktą. Gydymo praktikoje priprasta užduoti klausimus liečiančius pagrindinius ligonio nusiskundimus. Tokiu būdu galima teisingai diagnozuoti organinę ligą. Nustatyti ligos pobūdį gali padėti klausimai apie ligos pradžią, jos progresavimą, svarbiausius negalavimus, aplinkos poveikį, laikiną ryšį tarp įvairių atsitikimų ligonio gyvenime ir negalavimų ir kt. Be šių privalomų klausimų, tikslinga duoti ligoniui galimybę laisvai išsipasakoti gydytojui viską, ką nori. Tuomet ir atsiskleidžia visos fantazijos, nuogąstavimai, baimė dėl ligos, ligonis atsipalaiduoja ir jam palengvėja. Mokėjimas išklausyti ligonį ne tik padeda nustatyti ligą, bet ir formuoja gerus gydytojo ir ligonio tarpusavio santykius.

Ligonį reikia atidžiai išklausyti, pasistengti kuo geriau jį suprasti ir įsijausti į visą tai, ką jis išgyvena. Žodžiu, gydytojo reakcija gali būti rezonansas į tai, ką pasakė ligonis. Gydytojas turi reaguoti į ligonio pasakojimą visu savo protu, visa asmenybe.

Kasdieninėje praktikoje netgi posakiai, kuriuos vartoja ligoniai, rodo jų norą būti išklausytiems. Jeigu jie neišklausomi, tai paprastai skundžiasi: “Netgi neišklausė.” Paprastai jie šitaip sako, jeigu jiems būdavo tik užduodami klausimai. Kitais atvejais kaltinimai būna dar sunkesni: “Net neištyrė”. Mat jiems nebuvo pasiūlyta nusirengti arba nebuvo padaryti įvairūs laboratoriniai tyrimai. Tačiau pagrindinė nusiskundimų priežastis – per mažai dėmesio jų asmenybei.

Išklausant ligonį kartu jį reikia stebėti ir tirti. Iš to gydytojui paaiškėja ligos vaizdas. Žinių gydytojas semiasi iš šiuolaikinio medicinos mokslo, todėl jo suformuotą supratimą apie ligą mes vadiname jatrogeniniu ligos supratimu. Objektyviai gydytojo nuomonei yra priešinga subjektyvi ligonio nuomonė – jo suvokimas apie savo ligos požymius ir eigą. Šis ligonio suvokimas vadinamas autogeniniu ligos suvokimu. Ne tik gydytojas, bet ir pats ligonis save tiria. Remdamasis savo jausmais, įspūdžiais ir patirtimi jis susidaro savo ligos vaizdą. Pagal šį vaizdą jis ir dėsto savo nusiskundimus. Dauguma konfliktų, nesutarimų tarp gydytojo ir ligonio kaip tik atsiranda dėl to, jog keisti ligonio vaizdiniai, jo pasakojimas neatitinka jatrogeninio ligos vaizdo. Gydytojas, gerai išmanantis psichologiją, tai žinodamas, gali pasiekti gerų gydymo rezultatų, nes ligonis skųsdamasis “nevalingai perša” gydytojui savo ligos simptomus. Jeigu gydytojas sugebės suprasti ligonį, tai tarp jų užsimegs reikiamas ryšys, būtinas “sutarimas”. Teisingoje diagnozėje atsispindi tiek jatrogeninis, tiek autogeninis supratimas apie ligą. Patyrinėję pačią žodžio “diagnozė” prasmę, mes įsitikinsime, kad diagnozė reiškia nuoseklų pripažinimą, plačiai apimantį tiek žmogaus ligą, tiek visą jo asmenybę, o taip pat gydytojo ir ligonio susidarytą požiūrį į ligą. Taigi tikroji diagnozė yra žinoti visa tai, nuo ko kenčia ligonis, kokios jis prašo ir tikisi pagalbos.

Nustačius ligą, didelės reikšmės turi ir diagnozės pasakymas ligoniui. Vienais atvejais tai lengva, kitais – visiškai nepaprasta, netgi galbūt tenka ir palaukti. Esant palankiai situacijai, geram kontaktui, susidaro ir reikiamos sąlygos pasakyti diagnozę. Tačiau diagnozės pasakymas ligoniui visada reikalauja didelio takto ir sugebėjimo pažinti žmones. Medicinos mokslo istorijoje galima rasti daugybę tokio takto, gebėjimo suprasti žmones, gilios intuicijos pavyzdžių. Pasakymas apie ligą gali sukelti baimę, paniką, netgi pastūmėti į savižudybę. Pagal galimybes su ligoniu reikia kalbėtis paprastai, vengti specialių terminų. Kiek gydytojui būtina suprasti, ką reiškia ligonių žodžiai, tiek jam būtina stebėt, kokį poveikį jo paties žodžiai daro ligoniui. Kaip jo žodžius supranta pats ligonis? Kiek jis iškreipia jų prasmę? Kaip veikia žodžių suvokimą jausmai ir nuogąstavimai? Čia ir galima susidurti su neigimo reakcija. Dažnai yra būtina palaužti šį neigimą. Pasitaiko, kad gydytojui reikia būtinai pasikalbėti su ligonio giminėmis. Kitais atvejais padėtį turi suvokti pats ligonis, tačiau laipsniškai: “tiesa turi būti dozuojama nedidelėmis porcijomis”. Gali atsitikti taip, jog tenka savo žodžius atsiimti. Daug kas priklauso nuo ligonio ištvermės bei jo “bendradarbiavimo su gydytoju.

Čia padeda ir geras kontaktas tarp gydytojo ir ligonio. Žymus vengrų gydytojas M. Balintas, remdamasis dideliu asmeniniu patyrimu, teisingai pasakė: “Jau pats gydytojas yra vaistai”. Kaip tik todėl pačiai gydytojo asmenybei – jo “gydomųjų savybių” pagrindui – skiriama daug dėmesio. Harmoninga gydytojo asmenybė, didelė kultūra, jo charakterio ypatybės – visa tai yra gydomojo poveikio ligoniui veiksniai. Jo asmeninis požiūris įvairiais klausimais, jausmai, troškimai, reakcija į įvairius reiškinius ir kt., – visa tai turi reikšmės ir yra glaudžiai susiję su gydymu. Yra ligonių, kurie nevykdo gydytojo nurodymų, tuo pridarydami daugybę nemalonumų. Ligoniai – ypač kai kurie psichopatai, alkoholikai, oligofrenai – gydytojams gali sukelti apmaudą, pyktį ir kartu kaltės jausmą. Gydytojas turi gerai žinoti, koks jo asmenybės poveikis ligoniui, kokios jo paties reakcijos, jausmai kyla įvairiose situacijose.

Esant geram kontaktui, ligonis myli savo gydytoją, juo tiki, klauso jo patarimų, vykdo nurodymus. Ligoniai ne tik savo paprastu ir nuoširdžiu elgesiu, bet ir pačiu kreipiniu dažnai išreiškia savo jausmus bei požiūrį į gydytoją. Jie gydytojus tituluoja įvairiai: ir “vyriausiuoju gydytoju” ir “profesoriumi”; dažnai net asistentą vadina profesoriumi, reikšdami jam savo pagarbą. Ligonio atmintyje išlieka gydytojo elgesys ir žodžiai. Dažnai jie nevalingai tiek perimami, jog tampa ligonio asmenybės bruožu. Esant geram kontaktui su gydytoju, ligonis greičiau pasveiksta, gydymas būna veiksmingesnis.

Tačiau ligonis gali elgtis su gydytoju netgi “karingai”, grubiai. Tokie ligoniai labiau užsispyrę, ūmesni. Tik ne visuomet šitaip besielgiantys ligoniai iš tikrųjų yra nusitekę gydytojo atžvilgiu. Toks elgesys yra įvairaus pobūdžio įtampos, afektų iškrova. Dirbantis su agresyviais ligoniais gydytojas turi būti gerai pasirengęs, mokėti juos suprasti. Dažnai toks “blogas” požiūris į gydytoją nė kiek ne blogiau už jau minėtą “gerą”.

Tačiau egzistuoja ir tikrai blogas požiūris į gydytoją, blogas kontaktas su juo. Paprastai taip būna, kai su ligoniais palaikomi šalti, oficialūs santykiai, jiem per mažai skiriama dėmesio, ypač dėl laiko stokos. Priešingas tokiam darbo metodui yra požiūris į žmogų ne tik kaip į asmenybę su visomis jos ypatybėmis, susijusiomis su liga, bet, kaip į sudėtingą visumą.

Pasitaiko ir patologinių variantų santykiuose tarp ligonio ir gydytojo. Nepasitikėjimą rodo dažnas gydytojo keitimas. Per dideli tokio ligonio reikalavimai dažnai gena jį iš vieno gydytojo pas kitą, tačiau veltui. “Jau viską išbandė, bet niekas nepadėjo”,- štai tipiškas nusiskundimas tokiais atvejais. Tokie “klajokliai” paprastai yra neurozės kankinami žmonės.

Tačiau būna ir priešingai – atsiranda niekuo nepaaiškinamas nepaprastas prisirišimas prie vieno gydytojo. Pasitaiko, pavyzdžiui, kad ligoniai be jokios priežasties lanko to paties gydytojo hipnozės seansus.

Spręsti apie gydytojo ir ligonio santykius vien iš stebėjimų nepakanka. Susiklostę jų tarpusavio santykiai dažnai būna paremti gydytojo ir ligonio praeitimi. Ligonio emocijose, sugebėjime bendrauti su žmonėmis atsispindi anksčiau įgytas patyrimas, įspūdžiai, jausmai. Pavyzdžiui, ligonis, kuriam visą gyvenimą trūko meilės ir globos, galbūt kaip tik to laukia iš gydytojo. Ligonis žavisi gydytoju, o jei jo lūkesčiai apviliami, gali imti jo tiesiog neapkęsti. Jausmus, kuriuos jam kadaise kėlė kiti asmenys (arba asmuo) – meilę, neapykantą – dabar gali sukelti gydytojas. Jį ligonis pradeda mylėti arba neapkęsti tiesiog “be jokios priežasties”. Gydytojas, atskleisdamas tokius ligonio jausmus, geriau jį supranta ir labiau pasitiki savimi.

Gydytojo ir ligonio santykiai, suprantama, nėra pastovūs. Jie gali keistis su ligoniu bendraujant, jam skiriant daugiau dėmesio. Esant geriems tarpusavio santykiams, aišku, ir terapija yra efektyvesnė. O gera terapija, geri gydymo rezultatai savo ruožtu gerina santykius.

Viskas, kas čia išdėstyta, turi labai didelę reikšmę darbui su ligoniais. Santykiai tarp gydytojo ir ligonio, kontaktas tarp jų yra bet kokio gydymo pagrindas. Kita vertus, gydytojas yra pavyzdys medicinos seseriai, jai vadovauja. Gydytojo elgesio su ligoniu metodas, požiūris į ligonį turi tam tikrą poveikį ir medicinos seseriai. Gydytojas ir medicinos sesuo, tai gerai suprasdami, kartu disponuoja svarbiausiomis psichologinio poveikio priemonėmis. Medicinos sesuo, dirbdama savarankišką darbą, kartu dalyvauja gydytojo ir ligonio tarpusavio santykiuose. Palankiomis aplinkybėmis ji padeda formuoti gerus santykius.

Naudota literatūra:

Ištvanas Hardis, “Gydytojas, medicinos sesuo, ligonis” darbo su ligoniais psichologija.