Apie gydymą ir taupymą
Skolos – nemalonus dalykas: gadina gyvenimą kiekvienam žmogui ir verslui. Kartais – kai labai didelės – net ir valdžios institucijoms. Valstybinių ligonių kasų (VLK) įsiskolinimai vaistinėms šių metų balandį pasiekė 200 mln. litų. Tada buvo nuspręsta imtis priemonių šioms skoloms sumažinti ir visų pirma – jų tolesniam augimui sustabdyti. Ministerija su VLK parengė planą, per kelis mėnesius didelę dalį priemonių įgyvendino ir birželį jau džiaugėsi rezultatu – „subalansuotu biudžetu”. Sėkmingos politikos pavyzdys. Ar tikrai?
Pažvelkime iš pradžių, kokie buvo iškelti tikslai ir kokias problemas reikia spręsti. Spręstinų problemų Lietuvos sveikatos sistemoje yra daug, tačiau svarbiausia ir aiškiausia jų – lėšų stoka. Trūksta lėšų gydymo įstaigoms, trūksta jų ir pacientams. Todėl medikų atlyginimai maži, jie dirba keliais etatais, būna pavargę ir pikti, todėl jų darbo kokybė žemėja. Nuo to nukenčia pacientas. Gydymo įstaigoms trūksta vaistų, medžiagų ir įrangos, todėl jie negali kokybiškai suteikti kai kurių paslaugų arba už jas ima papildomą mokestį. Nuo to nukenčia pacientas. Žmogus neturi pinigų paslaugoms ar vaistams įsigyti. Nuo to nukenčia pacientas. Kai pacientas tiek daug kartų nukenčia, jis serga dar labiau. Tuomet pinigų sveikatai trūksta dar daugiau, nuo ko nukenčia vėl – pacientas. Uždaras ratas.
Sveikatos politiką vykdančių institucijų tikslas buvo sumažinti pinigų kiekį, skiriamą sveikatos apsaugai. Ar šis tikslas pasiektas – taip. Tačiau ką tai bendro turi su sveikatos sistemos problemomis, kurių pagrindas – lėšų trūkumas? Nieko – tik pavadinimą ir tą patį nukenčiantį pacientą.
Ar gali pinigų netrūkti?
Pinigai yra toks dalykas, kurio nė pasakose negali būti per daug. Patenkinti visų žmonių poreikį gydymui (ar kitoms paslaugoms ir prekėms) būtų įmanoma, nebent jei ūkininkai, beieškantys alternatyvių žemės ūkiui veiklų, įsigudrintų įsigyti vieną kitą auksinę antilopę ar besipurtantį avinėlį. Todėl šūkiai – „užtikrinkime kiekvienam reikiamą sveikatos apsaugą” yra tiek pat pagrįsti, kaip ir „užtikrinkime kiekvienam norimą būstą, švietimą, socialinį saugumą ir t.t.”. Apie tai daug buvo kalbėta praėjusio šimtmečio viduryje mūsų ir kaimyniniuose kraštuose statant komunizmą.
Išeitų, kad ministerijų valdininkai teisūs – kvotos reikalingos? Deja, klausimas – riboti ar neriboti išmokas iš biudžeto sveikatos reikmėms – nėra toks paprastas. Juk aišku, kad biudžetas visada yra ribotas. Klausimas yra, kas ir kokiais būdais šias ribas turi uždėti. Ir kaip padaryti, kad šios ribos būtų išreikštos didesnėmis sumomis.
Nemokamų pietų nebūna
Už juos vis vien kažkas sumoka. Šiandien už sveikatos paslaugas viską sumoka pacientas – dalį kaip mokesčių mokėtojas per mokesčius, dalį tiesiogiai iš kišenės. Žinia, tie, kurie mokesčių moka mažai arba jų nemoka, šioje sistemoje laimi. Tačiau tokių gavėjų daugėjant (o taip atsitinka ir dėl iškreiptos motyvacijos, ir dėl visuomenės senėjimo, nedarbo ar kitų procesų), išmokos mažėja. Tai yra kiekvienos perskirstomosios sistemos yda, kuri ankščiau ar vėliau atsiskleidžia.
Nors atsiskleidimo ženklai matyti jau seniai, šios klaidos taisyti nesiryžtama. Nesiryžtama žmonėms pasakyti, kad 1) sveikatos prekės ir paslaugos, nepaisant jų ypatingos svarbos, turi savo kainą, kurios nesumokėjus paslaugų kokybė krenta, o tai sveikatos atveju reiškia dar didesnį jų poreikį. 2) Valstybinės ligonių kasos – kaip perskirstomoji valstybinė sistema – yra pajėgi finansuoti tiek sveikatos paslaugų, kiek yra finansinių galimybių. Šios finansinės galimybės skaitine išraiška sudaro maždaug 30 proc. ES šalių vidurkio. Ar Lietuvos žmones tenkina 30 proc. pagalbos, kurią gauna susirgę ES šalių piliečiai? Žmogiškai svarstant – ne. Kadangi ES ekonominio pajėgumo vidurkį pasiekti tikimasi ne anksčiau kaip po poros dešimtmečių, belieka vienas kelias – Lietuvos sveikatos apsaugos sistemą padaryti efektyvesnę už kitas veiklas. Taigi, tikslas turi būti ne pridėti ar atimti biudžeto lėšų – nes visos jos paimtos iš tų pačių mokesčių mokėtojų. Tikslas turi būti pertvarkyti sveikatos sistemą taip, kad ji duotų geriausius rezultatus mažiausiomis sąnaudomis. Efektyvumui pasiekti visų pirma svarbus finansavimo modelis.
Koks finansavimas geriausias?
Dažniausiai manoma, kad pigiausias yra biudžetinis finansavimas. Nieko panašaus – tokiu atveju reikia išlaikyti visas skirstančias struktūras ir gydymo įstaigoms įdėti daugybę papildomo darbo finansiniams reikalams tvarkyti. Šiuo metu didžiąją dalį savo laiko gydytojas skiria ne ligoniui apžiūrėti ir išklausyti, bet popieriams pildyti. Tai reiškia, jog bent pusę laiko jis neatlieka savo tiesioginio darbo. Grubiai skaičiuojant, lėšų pačiam gydymui būtų dvigubai daugiau, jei jų pačių administravimas nekainuotų. Ir svarbiausia – nėra kaip šio efektyvumo užfiksuoti. Juk paslaugų turinys ir kokybė su jų finansavimu susieti formaliai ir netiesiogiai, o ne per pacientą, kitaip sakant – pacientas pinigų neatsineša. Todėl biudžetinis finansavimas jam tampa labai brangus.
Paprasčiausia administruoti būtų, jei pacientai mokėtų už paslaugas tiesiogiai. Tačiau tai būtų per brangu daugumai susirgusių žmonių.
Plačiausiai pasaulyje paplitusi finansavimo sistema yra sveikatos draudimas. Ne mokesčio dalis anonimiškai pervedama į VLK biudžetą, kas šiandien Lietuvoje vadinama draudimu, bet tikras draudimas, kur draudimo įmonė sudaro su pacientu sutartį dėl paslaugų ir išmokų ribų. Kur pacientas pats moka įmokas savo sveikatos draudimui, o draudimo įmonės konkuruoja tarpusavyje subalansuodamos paslaugų kainą ir kokybę (todėl draudimo įmonės suinteresuotos padėti gydymo įstaigoms tvarkyti finansinę sveikatos veiklos pusę ir ją laiku kontroliuoti). Kadangi visos grandinės paslaugų kaina atsispindi draudimo kainoje vartotojui, patys draudikai suinteresuoti atpiginti pinigų valdymą, o ne permesti naštą gydytojui. Dažnai nuogąstaujama, kad tik sveiki žmonės galės apsidrausti sveikatos draudimu, o ligotųjų niekas nedraus. Reikėtų svarstyti įvairius būdus, kaip spręsti šią problemą minimaliai įsikišant valstybiniam reguliavimui. Tačiau visada valstybės įsikišimas išimtiniais atvejais padarys daug mažiau žalos nei visas sistemos finansavimas remiantis nekonkurenciniais administraciniais principais.
Paradoksalu, bet draudimas, būdamas optimalus sveikatos paslaugų finansavimo būdas, pas mus kaip tik ir nėra taikomas.
Matyt, kaip ir pensijų reformos atveju, bijomasi „negailestingosios” rinkos. Matant, kas dedasi poliklinikose „gailestingajai” valstybei nutarus subalansuoti biudžetą pačiu paprasčiausiu – kvotų – būdu, kyla klausimas, ar to bijomasi? Jei pavyktų mažiau bijoti, gal išeitų racionaliau mąstyti ir imtis saugoti žmonių sveikatą, užuot saugojus netikusią sistemą.
