Panikos gydymas be vaistų
Pagan Barlow (1) panika pasireiškia tada, kai gyvenimo įvykiai pažeidžia biologinę ir psichologinę pusiausvyrą ir išsivysto susirgimas. Panikos atakos pasitaiko 9-15% žmonių (Barlow), dauguma jas patiria tam tikrų stresų metu: egzaminų, viešai pasisakydami, konfliktinių situacijų metu ir panašiai. Ir tik nedaugelis jas patiria netikėtai. Panika kliniškai pasireiškia dusulio jausmu, svaigimu, netvirtumu ar alpimu, tachikardija, drebuliu ra purtimu, prakaitavimu, springimu, pykinimu, abdominaliniu diskomfortu, depersonalizacija ar derealizacija, parestezijomis, karščio ar šalčio krėtimu, krūtinės skausmu ar diskomfortu, mirties ar išprotėjimo jausmu (DSM-III-R). Šis susirgimas iki šiol menkai žinomas Lietuvos medikų auditoriai. Šiuos klinikinius požymius gydytojai dažniausiai vadina terapiniais terminais: vegetodistonija, meurocirkuliacinė distonija, hipertenzinė krizė, ir pan. Gydymui skiria kraujagysles plečiančius, kraujotaką gerinančius vaistus, nootropus, neuroleptikus antidepresantus, beta-blokatorius, benzodiazepinus. Jau susipažinę su šiuo susirgimu gydytojai stengiasi ligonius gydyti benzodiazepinais, antidepresantais ir MAO inhibitoriais. Tačiau tai biologinės pakraipos gydymo metodikos, kurios į susirgimo psichologinius aspektus neatsižvelgia.
Pastarajame dešimtmetyje pasaulyje be farmakoterapijos vis daugiau panikos būsenai gydyti naudojamos nefarmakologinės gydymo priemonės kurios yra efektyvesnės už vaistus, gaunama ilgesnė remisija, mažiau ligonių atsisako nuo gydymo (nėra pašalinio vaistų veikimo), yra ir ekonominis efektas (vaistų kainos) (2). Viena paprasčiausių ir efektyviausių nefarmakologinio gydymo būdų yra kognityvi-biheivjorinė (pažinimo-elgsenos) terapija (3). Šiuo metu taikomos įvairios kognityviosios-biheivjorinės terapijos rūšys nerimo paroksizmų (panikos) gydymui. Gydymas paremtas panikos pažinimo teorijomis, kurios tvirtina, kad panika yra įvairių kūno pojūčių katastrofiška interpretacija. Paprastai nepavojingų jutimų (širdies plakimas, galvos svaigimas, dusulys, silpnumas, pykinimas ir pan.) sureikšminimas, klaidingas įvertinimas yra pirmas žingsnis į paniką. Vėliau sergantysis pradeda galvoti apie grėsmingą somatinę ar psichikos ligą – dažniausiai širdies priepuolį, infarktą, insultą, išprotėjimą, nualpimą, savikontrolės praradimą. Šios mintys iššaukia dar didesnį nerimą, ir tuoj pat paryškėja somatiniai ir psichologiniai nerimo simptomai (širdies plakimas, pulsacijos jausmas, dusulys, dusimas, drebulys, karštis, šaltis, virpulys, drebulys, didėjanti įtampa, baimė ir t.t.). taip susiformuoja uždaras ratas, kulminacijoje pasibaigiantis panikos ataka. (žr. schema).
Panikos atakų kognityvi terapija remiasi gana paprasta metodika. Jos tikslas yra pakeisti paciento įsitikinimus (klaidingus, katastrofišką interpretaciją) padedant jam suprasti ir išskirti simptomus ir rasti alternatyvius, tikslesnius simptomų atsiradimo ir vystymosi paaiškinimo būdus. Vienas iš būdų yra biheivjorinės (elgesio) technikos mėginiai, kurie padeda pajusti pojūčius panašius į paniką. Gali būti naudojamos įvairios technikos: įsivaizdavimas, susikoncentravimas į pojūčius, žodžių porų skaitymas (simptomas ir galima komplikacija), valinga hiperventiliacija. Pagaliau yra ir naujausi būdai – kognityvi terapija be biheivjorinės, kurios tikslas yra katastrofiškos pojūčių interpretacijos koregavimas. Pirmiausiai reikėtų apibūdinti kai kurias biheivjorinės terapijos rūšis. Hiperventiliacijos technika: sergantys panika dažnai yra jautrūs hiperventiliacijai. Pacientams pasiūloma minutę-dvi kvėpuoti dažnai ir giliai, per tą laiką stebima jų reakcija. Atlikdami šį mėginį pacientai gali pajusti nemalonius pojučius: burnos sausumą, karščio, svaigimo jausmą ir pan. Tiriamųjų kraujuje stebimas pCO2 sumažėjimas (4). Ne visi pacientai vienodai reaguoja į mėginį. Panika dažniausiai apima tuos, kurie pradeda katastrofiškai vertinti jutimus. Daroma išvada, kad ne vien hiperventiliacija yra panikos priežastimi, bet ir pojūčių interpretavimas. Pati hiprventiliacija labai greitai paskatina neigiamų pojūčių atsiradimą. Kadangi ūmaus nerimo metu ligoniai retai kada fiksuoja dėmesį į kvėpavimą, retai kada ir prisimena koks kvėpavimas būna prie puolio metu. Kiti ligoniai atsiradus dusuliui stengiasi kvėpuoti dažnai ir giliai, įsitikinę, kad taip pavyks nusiraminti. Ilgai trunkanti hiperventiliacija keičia inkstų funkciją – mažiau išskiria bikarbonatų ir padidėja pCO2 kiekis kraujyje, t.y. padeda palaikyti buferinę kraujo būklę. Pasirodo ligoniai yra jautrūs labai mažiems pCO2 pakitimams, dažniausiai atsirandantiems lengvų fizinių pratimų ar stresų metu kuomet suintensyvėja kvėpavimas, o ne ilgalaikė hiperventiliacija. Atsiradusius pojūčius ligoniai gali vertinti kaip panikos atakos pradžią, ir tai katastrofiškai interpretuoti. To pasakoje gali išryškėti ūmaus nerimo klinika. Pacientai, žinodami hiperventiliacijos įtaką panikos atakoms, gali būti sėkmingai gydomi kvėpavimo reguliavimu.(5).
Barlow (1) pasiūlė panikos kontroliavimo gydymo metodiką, kuri remiasi įvairioms baimės situacijoms: fizinių pratimų komplektą širdies-kraujagyslių sistemos veiklai paskatinti, hiperventiliaciją kvėpavimo sistemai, specialius pratimus, sukeliančius galvos svaigimą, audiovestibuliniams simptomams, tarpšonkaulinių raumenų pratimus krūtinės įtampai, skausmui (kurie pacientams primena infarktą). Žinodami tai, ko labiausiai bijo ligonis, galime ekspozicijos technika pademonstruoti ligoniui “grėsmingus simptomus”, paaiškinti jų atsiradimo mechanizmus. Gydymo efektyvumas šia biheivjorine technika pranašesnis už gydymą alprazolamu. Pagal Barlow ekspozicija padėjo pasveikti nuo panikos 62.5% ligonių, palyginus su 50% kuriems taikyta biheivjorinė ir relaksacijos technika kartu. Tik 14.3% ligonių pasveiko, kurie gydėsi tik relaksacija. Beje, 81.3% ligonių, gydytų ekspozicija, nesirgo panika ir po 24 mėnesių, tuo tarpu gydytų tik relaksacija – 35.7%, o biheivjorine terapija ir relaksacija – 42.9%.
Labai patraukli savo paprastumu P. Salkovskio (3) kognityvi panikos gydymo terapija be ekspozicijos ir kvėpavimo reguliavimo technikos, vadinama fokaliu gydymu. Gydymas pradedamas išaiškinant pojūčių katastrofinės interpretacijos, nerimo, tolesnių pojūčių seką, kuri atveda ligonį į paniką. Toliau diskutuojama apie pojūčių katastrofinę interpretaciją, padedama pacientams suprasti jutimų reikšmę, apie juos pateikiama reikiama informacija, ieškoma alternatyvių pojūčių atsiradimo mechanizmų ir paaiškinimų. Taip pat remiamasi namų užduotimis, kurių pagrindas ražyti dienoraštį apie pojūčius, jų supratimą, tikėjimą apie gresiančią paniką, alternatyvų (racionalų) paaiškinimą. Gydymo metodas yra trumpas ir veiksmingas.
Lyginant įvairias gydymo metodikas turime atsižvelgti į tris svarbius faktorius (2):
* Kiek ligonių atsisako nuo pradėto gydymo.
* Koks gydymo efektyvumas.
* Ligos paūmėjimo dažnis.
Daugiausia ligonių atsisako gydymo antidepresantais, nes jų pašaliniai reiškiniai neretai išprovokuoja paniką (34%).
Mažiau ligonių gydymą nutraukia, kai skiriamas alprazolamas (14%) ar biheivjorinė terapija (18%). Gydymo efektyvumas vertinamas panikos redukavimusi. Labiausiai efektyvi biheivjorinė terapija, toliau seka gydymas benzodiazepinais, tricikliniais antidepresantais ir MAO inhibitoriais. Dar nepakankamai atlikta mokslinių darbų ligos paūmėjimas įvertinti. Manoma, kad kognityvi-biheivjorinė terapija panikos gydymui turi būti pasirenkama pirmiausia. Benzodiazepinai (alprazolamas) yra efektyvi priemonė panikai gydyti, bet jais gydant stebimi dažnesni paūmėjimai, nei gydant kognityvia-biheivjorine terapija.
