Dieta ir arterinis kraujo spaudimas: nauji įrodymai

Dietos koregavimas turi įtakos ne tik individui, bet ir visai populiacijai, nes tai reikšmingai sumažina širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnį. Pakoregavus dietą, pradeda mažėti arterinis kraujo spaudimas (AKS) ir antsvoris. AKS pradeda mažėti po 2 savaičių, ir tas mažėjimas tęsiasi per visą dietos laikotarpį. Įpročių pakeitimas ne tik turi įtaką AKS sumažėjimui, bet ir užkerta kelią jo didėjimui. Visame pasaulyje žinomas „DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) valgymo planas“, valgomosios druskos ribojimas, svorio sumažinimas ir saikus alkoholio vartojimas mažina AKS ne tik esant hipertenzijai, bet ir prehipertenzijai. Sergant hipertenzija, aukščiau minėtos priemonės padeda ją koreguoti, dėl to JNC-7 komiteto nuorodose tai rekomenduojama vykdyti tiek ir gydant hipertenziją vaistais, tiek ir jų nevartojant.

Iš gydytojo priimamojo

1 atvejis

54-erių m. amžiaus moters, kurią vargina daug sveikatos sutrikimų, vartojančios nemažai medikamentų, kraujospūdžio vidurkis po kelių vizitų pas gydytoją 138/88. Trečiojo apsilankymo metu AKS – 140/90. Anamnezėje – dažni šeimos narių arterinės hipertenzijos atvejai. Nuo kitų ligų ji norėtų vartoti daug medikamentų ir domisi, kokios priemonės padėtų išvengti ateityje AKS padidėjimo. Taip pat teiraujasi, ar verta jau dabar (kai kraujospūdis, atrodytų, „normalus“) aktyviai tuo domėtis bei naudoti net kelias prevencines priemones, pvz., vartoti mažiau riebalų, vengti druskos vartojimo, suvartoti per parą mažesnį kalorijų kiekį ir kt.

2 atvejis

70-metis pacientas, kuriam nustatyta arterinė hipertenzija (AH), vartoja diuretikų, bet tikslinio AKS nepavyksta pasiekti. Kūno masės indeksas (KMI) – 34 kg/m2.

Išsiaiškinama, kad paciento pastangos laikytis dietų netvirtos, be to, pacientas „skundžiasi“, kad „anksčiau laikėsi bedruskės dietos ir nepadėjo“, tačiau tai taip pat rodo, kad ligonis turi motyvaciją sumažinti AKS, nors neturi valios. Kaip sudominti ir įtikinti pacientą dar kartą pabandyti vartoti kuo mažiau druskos? Kokios priemonės galėtų padėti dar labiau sumažinti AKS? Kiek, pagaliau, svorio jis turi netekti, kad pasiektų tikslinį AKS?

Kraujospūdžio sumažinimas mažina jo sukeliamą riziką dviem būdais: mažina AKS didėjimą didėjant amžiui ir taip apsaugo nuo hipertenzijos atsiradimo, o kai asmuo hipertenzija dar neserga, optimizuoja AKS dydį. Framingham širdies tyrimo rezultatai įrodė, jog esant prehipertenzijai (sistolinis spaudimas 130–139 mmHg, diastolinis spaudimas 85–89 mmHg), palyginti su optimaliu AKS (<120/<80 mmHg), širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika padidėja 2,5 karto moterims ir 1,6 karto vyrams.

Seniai nustatyta, jog yra ryšys tarp dietos ir AKS. Vegetarų ir asmenų, valgančių nesūrų maistą, AKS yra mažesnis. Taip pat žinoma, jog, vartojant daugiau kalio, kalcio, magnio, baltymų bei skaidulų ir kartu sumažinus alkoholio ir riebalų vartojimą, taip pat būna mažesnis AKS, tuo tarpu esant antsvoriui ar nutukimui, AKS būna padidėjęs. Naujausios tyrimų apžvalgos ir analizės pateikė papildomų duomenų apie dietų taikymo bei kitų valgymo įpročių sureguliavimo naudą mažinant arterinį kraujospūdį.

Klinikinio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) vertinimo tyrimas

DASH valgymo planas: vaisiai, daržovės, mažai riebalų turintys maisto produktai. Tai sumažintas sočiųjų riebalų, riebalų, cholesterolio ir saldumynų kiekis. Riebalai sudarė tik 27 proc. kalorijų. Druskos kiekis nesumažintas (3000 mg/24 val.). Kalorijų kiekis buvo parinktas toks, kad tyrimo periodu kūno masė nesumažėtų. Šios dietos poveikis lygintas su įprasta amerikiečių dieta (kontrolinė dieta) bei dieta, kurioje buvo daug vaisių ir daržovių, bet nesumažintas riebalų kiekis, o maistingų medžiagų sudėtis tokia pat, kaip ir kontrolinės dietos.

Stebėti 459 suaugę asmenys, kurių AKS buvo 120–160/80–95 mmHg. AKS buvo vertintas praėjus 8 sav. po kiekvienos dietos vartojimo pradžios. AKS, laikantis DASH plano, sumažėjo daugiausiai – vidutiniškai 5,5/3,0 mmHg (p<0,001). Esant hipertenzijai AKS sumažėjo daugiau (11,4/5,5 mmHg) nei esant normaliam AKS (3,5/2,2 mmHg) (p=0,001). AKS maksimaliai sumažėjo po 2 sav. ir toks sumažėjęs išliko per visą tyrimo laikotarpį [1].

Valgomosios druskos kiekio sumažinimas

1997 metais Cutler ir kt., išanalizavę atliktų tyrimų duomenis, nustatė, jog AKS sumažėjimo dydis priklauso nuo to, kiek mažiau vartojama valgomosios druskos. Kiekvieną kartą natrio kiekiui sumažėjus 100 mmol/24 val., sergantiesiems hipertenzija AKS sumažėja 5,8/2,5 mmHg, o tiems, kurių normalus AKS, – 2,3/1,4 mmHg. Šios priemonės trūkumas – mažinant valgomosios druskos kiekį dietoje, didėja lipidų kiekis kraujyje [2].

Po to buvo atlikti dar 3 tyrimai, kurie patvirtino valgomosios druskos sumažinimo veiksmingumą ir saugumą: TOHP tyrimo II fazė, TONE tyrimas ir DASH-Sodium tyrimas.

II TOHP (The Trials of Hypertension Prevention) tyrimo fazė

Tirta 3 veiksnių (kūno masės sumažėjimo, valgomosios druskos vartojimo sumažinimo ir abiejų veiksnių kartu) įtaka hipertenzijos pasireiškimui vyresnio amžiaus asmenims, kuriems yra antsvorio ir diastolinis kraujospūdis 83–89 mmHg, o sistolinis kraujospūdis <140 mmHg.

Dalyvaujantieji tyrime asmenys buvo išmokyti, kaip mažiau suvartoti valgomosios druskos ir siekti, kad natrio kiekio suvartojimas sumažėtų iki 80 mmol/24 val. per pirmuosius 6 mėnesius ir po to siekti, kad šis kiekis išliktų toks pat per kitus 48 mėnesius. Dalyviams pavyko sumažinti natrio suvartojimą iki 104 mmol/24 val. (kontrolinės grupės nariai vidutiniškai natrio suvartodavo 50 mmol/24 val. daugiau). Palyginti su kontroline grupe, po 6, 18 ir 36 mėn. AKS atitinkamai sumažėjo 2,9/1,6, 2,0/1,2 ir 1,2/0,7 mmHg. Po 48 mėn. hipertenzija buvo konstatuota 38,1 proc. asmenų, kurie pradėjo mažiau vartoti natrio, o kontrolinėje grupėje – 44,4 proc., santykinė rizika 0,82 (p=0,05) [3].

Klinikinis TONE (Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly) tyrimas

Tirti 60–80 m. amžiaus asmenys, kuriems buvo diagnozuota hipertenzija ir kurie vartojo vieno antihipertenzinio vaisto ir AKS buvo <145/85 mmHg. Stebėta, kokia tokių veiksnių, kaip natrio kiekio suvartojimo sumažinimas (iki 80 mg/24 val.), kūno masės sumažinimas, natrio kiekio suvartojimo ir kūno masės sumažinimas kartu, įtaka galimybei nutraukti antihipertenzinių vaistų vartojimą, išlaikant AKS<150/90 mmHg. Po 90+/-14 dienų antihipertenzinių vaistų vartojimas pradėtas stabdyti ir po to, 2 kartus per savaitę, buvo tikrintas AKS. Vidutinė sekimo trukmė – 27,8 mėn. Sumažinus natrio suvartojimą, natrio išsiskyrimas su šlapimu per parą vidutiniškai sumažėjo 45 mmol/24 val., o kontrolinėje grupėje – tik 5 mmol/24 val. AKS atitinkamai sumažėjo 4,6/2,3 ir 0,4/0,2 mmHg (p=0,001). Sumažinus natrio suvartojimą, antihipertenzinių vaistų vėl reikėjo pradėti vartoti arba įvyko kardiovaskulinių komplikacijų 64 proc. stebimų asmenų, o kontrolinėje grupėje – 79 proc., taigi rizika stebėjimo pabaigoje sumažėjo 32 proc. (p<0,001) [4, 5].

Klinikinis DASH-Sodium (DASH ir įvairių natrio kiekių vartojimo) tyrimas

Šio tyrimo metu tiek besilaikantiems DASH valgymo plano, tiek ir kontrolinės (tipinės amerikiečių dietos) grupės dalyviams buvo tiriama AKS dinamika vartojant 3 skirtingus natrio kiekius: mažą 65 mmol/24 val. (3802,5 mg NaCl), tarpinį 107 mmol/24 val. (6259,5 mg NaCl) ir didelį 142 mmol/24 val. (8307 mg NaCl) natrio kiekį. AKS vertintas po 30 parų.

Kontrolinėje grupėje sumažinus natrio kiekį nuo 142 mmol/24 val. iki 107 mmol/24 val., AKS sumažėjo 2,1/1,1 mmHg, o dar sumažinus iki 65 mmol/24 val., AKS papildomai sumažėjo dar 4,6/2,4 mmHg. Iš viso AKS sumažėjo 6,7/3,5 mmHg. Dash-Sodium grupėje AKS atitinkamai sumažėjo: 1,3/0,6, 1,7/1,0 ir 3,0/1,6 mmHg. Analizė parodė, jog mažinant suvartojamo natrio kiekį, AKS daugiau sumažėjo sergantiesiems hipertenzija ir moterims. Be to, besilaikantiems Dash-Sodium dietos, palyginti su kontroline grupe, daugiau sumažėjo sistolinis kraujospūdis, o diastolinio spaudimo sumažėjimas reikšmingai nesiskyrė. Sumažinus natrio suvartojimą nuo didelio kiekio iki vidutinio, vidutinis sistolinis spaudimas DASH-Sodium grupėje sumažėjo 6,7 mmHg, o nuo vidutinio iki mažo – 8,9 mmHg [6, 7].

Kūno masės sumažinimas ribojant kalorijas

18 atliktų tyrimų analizė parodė, jog kūno masės sumažinimas (per parą suvartojant nuo 450 iki 1500 kcal), tiek tiems, kurie turi antsvorio (KMI 25–29,5 kg/m2), tiek ir tiems, kurie yra nutukę (KMI>30 kg/m2), mažina AKS. Sumažėjus kūno masei nuo 3 iki 9 proc., tiek sistolinis, tiek ir diastolinis spaudimas vidutiniškai sumažėja 3 mmHg. Be to, sumažėja vaistų dozė antihipertenziniam poveikiui palaikyti [8]. Staessen ir kt. duomenimis, kūno masę sumažinus 1 kg, AKS sumažėja 1,2/1,0 mmHg [9].

I klinikinio TOHP tyrimo fazė

Tikslas – per 6 mėn. sumažinti kūno masę 4,5 kg, ne daugiau nei 0,9 kg per savaitę, ir išlaikyti sumažėjusią kūno masę dar 12 mėn. Po 6 mėn. kūno masė vidutiniškai sumažėjo 5,6 kg, o po 18 mėn. – 3,9 kg. Po 18 mėn. AKS sumažėjo 2,9/2,3 mmHg. Kūno masės sumažėjimas apsaugojo nuo hipertenzijos pasireiškimo [10].

II klinikinio TOHP tyrimo fazė

Tirta kūno masės sumažinimo įtaka AKS per ilgesnį stebėjimo laikotarpį. Buvo siekiama per 36–48 mėnesius sumažinti kūno masę 4,5 kg. Kūno masė po 6 mėn. sumažėjo 4,5 kg, po 18 mėn. – 2,7 kg ir po 36 mėn. 1,9 kg. Atitinkamai per šiuos periodus konstatuotas ir AKS sumažėjimas: 3,7/2,7 mmHg, 1,8/1,3 mmHg, 1,3/0,9 mmHg ir po 48 mėn. – 1/1,1 mmHg. Hipertenzija buvo diagnozuota 38 proc. ligonių, kurių kūno masė sumažėjo, ir 44 proc. kontrolinės grupės asmenų, o tai rodo, jog kūno masės sumažinimas sumažino hipertenzijos riziką 14,8 proc. Išlaikant sumažėjusią kūno masę, išlieka ir sumažėjęs AKS. Asmenims, kuriems daugiausia sumažėjo kūno masė, daugiausia sumažėjo ir AKS: sistolinis spaudimas sumažėjo 5 mmHg, o diastolinis spaudimas 7 mmHg [3, 11].

Alkoholio vartojimo vaidmuo AKS kitimui

Anksčiau atlikti tyrimai parodė, jog, išgeriant per parą daugiau nei 28 g etilo alkoholio, o tai atitinka 680 g alaus, 283,5 g stalo vyno ar 85,05 g destiliuoto (80 proc.) spirito, būna didesnis tiek sistolinis, tiek ir diastolinis AKS, ir tokiems asmenims dažniau konstatuotas AKS 160/95 mmHg ir daugiau [12].

Daugiau nei 210 g alkoholio suvartojimas per savaitę yra nepriklausomas hipertenzijos rizikos veiksnys [13]. Sumažinus alkoholio suvartojimą nuo 350 ml iki 70 ml per savaitę, sistolinis spaudimas sumažėja 3,1 mmHg (p<0,01) [14].

PATHS (Prevention and Treatment of Hypertension Study) tyrimo rezultatai taip pat parodė, jog, sumažinus alkoholio suvartojimą nuo 432 iki 230 g per savaitę, AKS sumažėja 1,2 mmHg, o kontrolinėje grupėje – 0,7 mmHg, tačiau šis skirtumas statistiškai nereikšmingas [15]. Vis dėlto 2003 m. JAV patvirtintose hipertenzijos prevencijos, diagnostikos, įvertinimo ir gydymo nuorodose (JNC-7) rekomenduojama, kad vyrai vartotų alkoholio ne daugiau nei 28 g per parą, o moterys – mažiau nei 14 g per parą [16].

Išvados

Tyrimų rezultatai ir išvados nieko nenustebins: DASH valgymo planas, mažesnis valgomosios druskos vartojimas, kūno masės sumažinimas esant antsvoriui ar nutukimui bei saikus alkoholio vartojimas yra tikslingos priemonės norint sumažinti AKS bei užkirsti kelią hipertenzijai. Tačiau reikia pažymėti, kad naujai peržvelgti mokslo įrodymai turi sutvirtinti tiek gydytojų, tiek ir pacientų nuostatą laikytis šių sveiko gyvenimo būdo nurodymų.

Grįžtant prie straipsnio pradžioje minėtų būklių, rekomendacijos turėtų būti tokios:

1 atveju – matome, kad moteris domisi, kaip galima būtų gresiantį kraujospūdžio padidėjimą atitolinti. Ji klausia apie nefarmakologines priemones, apskritai apie AKS mažinimo būtinumą, kai dar nediagnozuota arterinė hipertenzija. Reikėtų patikinti pacientę, kad valgymo įpročių sureguliavimas bei dietos laikymasis – veiksminga priemonė, kuri padės sumažinti AKS ir išvengti (atitolinti) AH ateityje, kartu – širdies ir kraujagyslių ligų bei jų komplikacijų. Galbūt, apklausus pacientę apie mitybos įpročius, užtektų „paskirti“, pvz., po 4 vaisių vienetus ir 4 daržovių vienetus per dieną. Taip pat galima rekomenduoti ir moteriai priimtinų dietų pavyzdžius bei patarti rašyti dienyną, kuriame moteris žymėtų savo gyvenimo būdo (dietos) pokyčius, pvz., 2 mėnesius. Po to – kontrolinis apsilankymas pas gydytoją.

2 atveju – kadangi ligonis nesėkmingai bandė anksčiau vartoti mažai druskos turinčią dietą, reikėtų išsiaiškinti, su kokiais sunkumais jis susidūrė. Savistaba padėtų pacientui druskos suvartoti ne daugiau 1500 mg/p. (1 arbatiniame šaukštelyje yra apie 2300 mg druskos). Jam taip pat padėtų svorio metimo dieta (mažai kalorijų). Vyras norėtų mesti svorį, bet jam reikia padėti. Išsiaiškinus jo valgymo įpročius, patarti nevartoti (riboti) alkoholinių gėrimų, kepinius pakeisti vaisiais bei daržovėmis, nevalgyti sočiai vakare. Apsvarstęs naudą, ligonis tikriausiai sutiks per, pvz., 3 mėnesius pasiekti tam tikrą svorio metimo tikslą – numesti 2 kg. Verta patarti pačiam vertinti savo gyvensenos pasikeitimus bei fiksuoti juos dienyne, pvz., 4 mėnesius. Po to apsilankyti pas gydytoją.

Patarkite pacientui

Gyvenimo būdo pakeitimas yra geriausias ir saugiausias būdas išvengti ir gydyti padidėjusį AKS. Sveiko gyvenimo būdo laikymasis yra natūralus, nesukeliantis rizikos sveikatai ir dažniausiai nieko nekainuojantis gydymo metodas.

Kokius gyvenimo būdo pakeitimus reikia padaryti?

Numesti antsvorį

AKS paprastai didėja didėjant kūno svoriui. Kuo daugiau pavyksta numesti svorio, tuo labiau sumažėja AKS. Svorio normalizavimas pagerina ir antihipertenzinių vaistų veiksmingumą.

Kūno masės indekso (KMI) ir liemens apimtis padeda išsiaiškinti, ar pacientas turi antsvorio ir ar yra nutukęs. KMI, lygūs 25–29, reiškia antsvorį, o >30 – nutukimą. Kadangi kai kurių raumeningų žmogų KMI būna didelis, todėl naudinga įvertinti liemens apimtį – vyrams ji neturėtų būti didesnė nei 100 cm, moterims – 90 cm.

Pacientams reikia patarti sveikiau valgyti ir daugiau judėti bei atsisakyti žalingų įpročių, tokių kaip vakarinis užkandžiavimas, nesveikų produktų vartojimas. Pacientus reiktų įspėti nesusivilioti įvairių maisto papildų reklamos žadamu greitu suliesėjimo poveikiu ir vengti preparatų, kurie gali būti žalingi, pavyzdžiui, turinčių stimuliuojamųjų medžiagų.

Reguliariai judėti

Fizinis aktyvumas vaidina labai svarbų vaidmenį reguliuojant AKS. Dar esant normaliam padidėjusiam AKS, fizinis krūvis gali padėti išvengti tikros arterinės hipertenzijos išsivystymo. Nuolatinis fizinis aktyvumas – bent 30–60 min. kasdien – gali padėti sumažinti AKS. Skirtumą galima pajusti greitai: AKS pradeda mažėti jau po kelių savaičių padidinus fizinį aktyvumą.

Pacientams, kuriems sveikatos būklė neleidžia aktyviai sportuoti, net ir vidutinis aktyvumas, pavyzdžiui, vaikščiojimas, gali būti naudingas. Naudingos yra ir jėgos treniruotės, kurios padeda sumažinti jėgos, kaulų tankio, raumenų masės mažėjimą, nulemtą senėjimo. Tačiau pacientams, kurių aukštas AKS, reiktų vengti įtemptų ilgų izometrinių pratimų, nes jų metu ir trumpai po to padidėja AKS. Reiktų žinoti, kad visos savaitės fizinio aktyvumo atidėjimas savaitgaliui nėra rekomenduojamas. Pacientams, kurių padidėjęs AKS ar yra širdies sutrikimų, toks staigus netolygus fizinio krūvio padidėjimas gali būti daugiau žalingas nei naudingas.

Sveikai maitintis

Mitybos įpročiai tikrai veikia AKS. DASH klinikinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad, laikantis mitybos plano, kuriame daug grūdinių produktų, vaisių, daržovių ir lieso pieno produktų bei mažai riebalų, ypač sočiųjų riebalų, cholesterolio, galima sumažinti AKS.

Siekiant įvertinti mitybos įpročius, pacientams galima patarti vesti mitybos dienoraštį, jame fiksuoti kiek, ką, kada ir kodėl valgo. Dienoraštis padėtų teisingiau įvertinti mitybos įpročius. Reiktų rekomenduoti laikytis DASH valgymo plano. Grūdų produktai, daržovės, vaisiai, lieso pieno produktai turėtų sudaryti valgiaraščio pagrindą, o raudonos mėsos, riebalų ir saldumynų reiktų valgyti mažiau.

Rekomenduojama vartoti daugiau kalio. Kalis iš dalies sumažina neigiamą natrio poveikį AKS, sumažina inkstų akmenligės bei kaulų retėjimo riziką. Geriausias kalio šaltinis yra maisto produktai, ypač vaisiai ir daržovės, o ne maisto papildai. Reikia turėti omeny, kad per didelis kalio kiekis gali būti toksiškas. Žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu, inkstų ligomis, sunkiu širdies nepakankamumu ar antinksčių nepakankamumu, kalio perdozavimas gali sukelti sunkių komplikacijų.

Keletas naudingų patarimų pacientams – susidaryti pirkinių sąrašą prieš einant į parduotuvę, atidžiai skaityti etiketes ant produktų, nesusigundyti gražiai atrodančiais saldainiais ir pyragaičiais, sveikos mitybos reikalavimų stengtis laikytis ir valgant viešojo maitinimo įstaigose.

Nors DASH mitybos plano reikia laikytis visą gyvenimą, tačiau nebūtina visiškai atisakyti mėgstamo maisto. Kartais galima leisti sau paskanauti saldainio ar bulvių košės su spirgučiais.

Sumažinti valgomosios druskos suvartojimą

Suvartojant daugiau druskos nei reikia, gali padidėti AKS. DASH tyrimo metu nustatyta, kad net ir nedidelis druskos suvartojimo sumažinimas padeda sumažinti AKS. Kuo daugiau sumažinamas druskos suvartojimas, tuo labiau sumažėja ir AKS.

Tikslų suvartotos druskos kiekį galima apskaičiuoti iš mitybos dienoraščio. Daugumai suaugusių žmonių reikia tik 1,5 – 2,4 g natrio per parą, o vyresniems nei 50 metų, sergantiems inkstų ligomis ar cukriniu diabetu, druskos reikia dar mažiau. Viename šaukštelyje druskos yra net 2,3 g natrio, todėl rekomenduojama gaminant maistą papildomai nepridėti druskos, o pagardinti kitais prieskoniais. Druskos lengviau atsisakyti po truputį. Perkant maisto produktus reikia atkreipti dėmesį, kiek juose yra druskos. Daug druskos paprastai yra konservuotose produktuose, pusfabrikačiuose, rūkytuose mėsos ir žuvies gaminiuose.

Sumažinti alkoholio suvartojimą

Alkoholio poveikis sveikatai gali būti ir naudingas, ir žalingas. Nedideli alkoholio kiekiai gali padėti išvengti išeminės širdies ligos vystymosi. Tačiau šis naudingas poveikis virsta žalingu, jei moterys suvartoja daugiau nei vieną alkoholio vienetą per dieną, vyrai – daugiau nei du. Vienas alkoholio vienetas atitinka 0,4 l alaus, 175 ml vyno, 50 ml viskio.

Kiti svarbūs sveiko gyvenimo būdo aspektai – tai mesti rūkyti, mažiau vartoti kofeino ir sumažinti stresą. Svarbiausia pacientus skatinti laikytis sveikos gyvensenos ir nuolat priminti, kad tai natūraliausias, pigiausias ir labai efektyvus būdas siekiant gydyti ir išvengti ne tik širdies, bet ir kitų ligų.

Parengė prof. Aldona Lukoševičiūtė